河北省全面加强门诊统筹医保基金监管

　　

　　

　　2023年12月13日至14日，国家医保局在江苏南京召开2023年度医疗保障基金使用常态化监管培训班。河北省医保局党组副书记、副局长李胜群以“聚焦重点、综合施治，全力提升门诊统筹基金监管效能”为题，介绍了我省全面加强门诊统筹医保基金监管经验做法。

　　随着职工医保门诊共济改革、定点药店纳入门诊统筹等一系列改革举措出台，在让参保群众少花钱、少跑腿的同时，对医保基金监管也提出了新的挑战。河北省医保局适应医保改革新形势，及时转变医保基金监管重心，从以住院为主转向住院、门诊双重心，从医疗机构为主转向医疗机构、零售药店双重心。

　　把好“三关”，从源头强化门诊统筹定点药店的管理。一是不断完善门诊保障政策体系，明确定点药店开通门诊统筹服务的条件、流程、配套措施和管理要求，把好“入口关”。二是强化医保信息系统直连，把好“接入关”。三是加强处方管理，把好“购药关”。

　　实施“三个专项行动”，持续规范定点医药机构门诊服务行为。一是聚焦用量大、门诊统筹基金使用占比高的重点药品，在全省范围内开展了为期一个月的重点药品使用监督专项行动。二是组织12个暗访调查组，重点就门诊统筹药店医保基金使用情况，开展了为期半月的暗访行动。三是集中利用一个月时间，开展“规范用基金、守好救命钱”集中整治月行动，严防年底“突击划刷”医保统筹基金。同时，将门诊统筹基金使用纳入省级医保飞行检查重点。

　　做实“四个强化”，不断提升门诊统筹基金使用监管精准度。一是强化事前和事中监管，加快推动定点医药机构事前、事中监管模块接入，从源头减少违规行为发生。二是强化事后监管，积极推进智能监控子系统运用，不断完善系统功能，对发现的疑点数据及时向定点医药机构推送。三是强化大数据分析应用，研发医保大数据分析系统，建设“多人集中结算”“单人多次结算”“单次大额支出”等30个监控模型，对异常情况实时监控，及时向各统筹区推送疑点数据，推动违规问题严查快处。四是强化常态化政策宣传和警示教育，不断增强定点医药机构规范使用门诊统筹医保基金的自觉性。

　　

原文链接：http://ylbzj.hebei.gov.cn/content/3190
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