广州建立综合评估机制完善长期护理保险基金监管体系

　　广州市作为全国首批长期护理保险制度（以下简称“长护险”）试点城市，初步建成符合市情、筹资多元、待遇合理、层次丰富、保障普惠的长护险制度体系。同时探索建立规范的综合评估机制和多维度的监管机制，保障长护险基金合理使用。

　　一、建立综合评估机制，保障基金使用规范化。一是优化完善评估标准体系。与卫生健康部门研究完善老年人照护需求评估管理办法，推动卫生健康部门加强评估员管理，提升评估质量。印发通知，明确复能人员综合评估的相关流程、标准和要求，实现长护险评估初评、复评和医保综合评估机制有效衔接。二是完善评估机构及人员责任追究机制。压实评估机构自我管理机制，组织开展评估经办工作自查整改及互查。举办失能评估技能竞赛，以赛代训，提升评估机构业务能力。建立评估员“红黑”名单制度、举报投诉制度。三是建立新增评估结果抽查检查机制。采取现场和非现场方式对新增人员评估情况进行随机抽查，规范事中监管，提高评估效能。

　　二、完善多维度监管体系，推动核查常态化。一是强化日常审核质效。制定审核结算工作标准，规范费用日常审核工作。开展业务培训，分析总结定点机构违规情况在日常报表中的体现，提高审核人员对费用数据的挖掘能力。建立审核监管衔接机制，实施闭环管理，加强审核数据运用，做好疑点数据实时跟进处理等工作。二是加大现场督查考核力度。综合运用日常巡查、专项检查的监管方式，加强对相关长护险机构、参保人员核查力度；制定定点机构年度考核方案，持续推进年度考核结果运用。三是创新引入第三方力量加强监管。利用商业保险公司信息化程度高、网点覆盖广、队伍规模大等优势，通过大数据分析处理、问题发现方式优化、业务交接环节规范、日常巡查发现问题全流程跟踪等，提升核查工作效能。四是积极调动社会监督力量。畅通12345政务服务电话及举报投诉渠道，对投诉举报机构、参保人员存在违规的线索进行核查，确认违规的根据协议规定予以通报批评、责令整改、暂停服务协议和解除服务协议等处理，涉及违规费用的责令退回基金、鼓励和支持社会各界参与监督。

　　三、引入信息化技术手段，赋能监管精准化。一是搭建长护险一体化管理系统。搭建由1个长护险微信服务号、2款移动APP、3个业务管理平台构成的长护险一体化管理系统，助力长护险基金使用数据的高效抓取。制定运行情况监测指标及统计口径，确定一级指标15个，二级指标31个，每月从长护险一体化管理系统中提取监测运行数据，按季度进行分析对比，逐步构建常态化运行监测机构，有效实现失能评估、护理服务、基金监管等业务场景全覆盖。二是引入定位和人脸识别监控技术。通过引入定位监控技术和人脸识别技术，有效实现对护理人员精确定位，精准监控护理员服务时长，结合护理员打卡中人脸识别和定位的异常数据，探索“数据预警—问题深挖—及时处置”的监控管理，将监管重心从事后处置逐渐向事中审核和事前防控转移。三是联通医保住院数据库与长护险待遇数据库。在参保人住院结算时，医保系统可识别其正在使用的长护险待遇并拦截结算，有效避免部分护理人员在参保人住院时享受长护险待遇，及时堵塞监管漏洞。

　　

原文链接：http://hsa.gd.gov.cn/zwdt/gddt/content/post_4329951.html
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