清远医保发挥大数据优势 加快建立管用高效的医保支付机制

　　清远市医保局认真贯彻落实党的二十大和习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，积极推动医保治理体系和治理能力现代化，加快建立标准规范、管用高效的医保支付机制，推进医保、医疗协同高质量发展。

　　一、基于大数据做好核心要素管理

　　突出病种、分值和系数三个核心要素，建立完善管理和动态调整机制。一是优化本地病种目录库，标化定位适配临床实际。聚焦临床重点反映的“新技术成组难”“病种缺失”“伴随疾病支付不足”等问题，取近三年全市定点医疗机构病例数据进行清洗、分析，挖掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行聚类分组，形成病种目录，以15例为病例数量临界值将目录分为5260 个核心病种和 603 个综合病种，形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反映疾病严重程度、治疗复杂和资源消耗水平等。二是分值精准化科学评估医疗服务产出。以全市定点医疗机构三年病例的加权平均费用作为基准值，按照各病种三年加权平均费用与基准值的比例关系确定病种分值，精准反映不同病种组合资源消耗程度的相对值，将不同医疗机构的医疗服务产出由不可比变为可比。三是建立全方面系数激励导向。设置基准系数和加成系数，通过分析不同级别医院的费用差异确定基准系数，建立系数激励导向，对医保医药服务评价排名、CMI 值、医保信息化建设、重点专科（含特色专科）、承担国家基本公共卫生服务及“一老一小”医疗保障等指标进行系数加成，综合考虑定点医疗机构收治病例的病情严重程度、资源消耗、重点专科建设及承担公共卫生服务等因素，形成对不同维度、不同等级及不同类型的医疗机构全方位的激励导向。

　　二、依托信息化构健全流程管理链条

　　一是优化考核评价机制。完善国家医保信息化平台功能建设，推动年度清算结算数据需求横向实时抓取、清算参数动态配置等功能的开发建设，设立住院费用年增长率、住院费用偏离值、重复住院率、七天返院率、“三大目录”外费用比例、床日结算考核、医保结算清单上传率、跨县（市）住院率及药品、耗材采购等系数考核评价指标，实现数据实时传输，年终科学分析考核。二是线上线下相结合健全绩效管理和运行监测机制。结合医保智能监控系统、人脸识别系统及日常巡查、病例/医保结算清单年度评审等机制，形成线上线下相结合的预警、考核评价体系。三是建立动态调整机制。动态监测医疗机构病种使用情况，定期进行数据分析并组织专家评审，建立 DIP 病种分值库动态调整机制。

　　三、提升专业度健全集体协商评议机制

　　成立由全市各定点医疗机构专家代表组成的医保支付制度评议组织，遵循公平公正、科学合理、动态微调、实事求是、专家评议、程序公开、结果透明等原则，对我市病种、病种分值、系数、结算标准及年度考核等医保支付机制进行议事，健全医疗保障部门与医疗机构之间的良性互动机制，促进医疗机构集体协商，进一步做好医保支付相关工作。

　　四、明确导向性推进多元复合式医保支付方式

　　一是推动医保政策向中医药倾斜。对符合规定的中草药、中药配方颗粒等中成药纳入医保支付范围，将治疗性针灸、推拿等中医非药物诊疗技术纳入基金支付范围，将中医药诊疗纳入按病种分值付费结算范围。确定165种符合我市实际的中医优势住院病种，其病种分值在对应西医病种保守治疗分值的基础上增加30%分值；诊治过程中，中药饮片、中药制剂、中医诊疗项目等体现中医特色诊治优势的费用占比达到或高于当次住院总费用70%的，可加成分值。二是开展长期住院服务医保支付方式改革。对慢性精神疾病的需要长期住院的病种，实行按床日付费，将偏执型精神分裂症等20个病种列入按床日付费病种，合理确定床日结算标准。三是设置基层病种给予付费倾斜。根据省收录的199个中西医基层病种，通过数据分析、计算，遴选出106个常见、多见、病情较轻、适宜在我市基层医疗机构收治的基层病种，统一结算系数，实现同病同值，支持基层医疗机构发展。

　　

原文链接：http://hsa.gd.gov.cn/zwdt/gddt/content/post_4365642.html
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