清远“村医保”结算全覆盖破解千村医保实时报销难题

　　为实现基层卫生站医保实时结算，全面打通参保群众基层门诊医保服务“最后一米”，从源头上堵塞医保基金监管漏洞，清远市医保局在省内率先建设了普通门诊村居卫生站实时上传结算平台（简称清远“村医保APP”），全市参保人在选定的普通门诊定点医疗机构及属下1200多家卫生站门诊医疗费用和医疗救助均可实现“一站式”直接结算，不仅让群众在家门口就能实实在在享受医保待遇，还实现了对村卫生站医保基金使用的有效监管。

　　一、上线掌上APP，破解卫生站信息化建设滞后难题

　　清远“村医保APP”上线前，全市村居卫生站医生需手工记账结算参保人普通门诊费用，定期到上级卫生院通过手工录入或批量导入的模式上传医疗费用结算信息，或者由参保人全额垫资后到经办窗口报销。因卫生站多且分散，信息化建设落后，一直制约着农村医保公共服务水平的提升。如铺设医保专线、配置专门的电脑设备，投入费用较高。为完善村居卫生站医保结算，清远市医保局通过实地充分调研了解，收集各普通门诊定点医疗机构和村居卫生站的意见建议，决定开发建设投入设施设备少、使用方便快捷的手机APP来解决村卫生站医保实时结算问题。经过三个多月的设计、改造、升级、调试，2020年1月1日，在全市范围内正式启用了“村医保APP”。全市卫生站医生只需一部手机，注册登录、使用APP即可解决基层卫生站医保实时结算的问题。各基层定点医疗机构与村居卫生站签订服务协议，并定期结算和划拨医保款项至村居卫生站，有效保障了村医资金周转，提高了村医做好医保服务的积极性，有力推动了村居卫生站的信息化和规范化发展，也为上门送医服务或家庭医生签约服务使用医保实时结算提供可探索可复制的推广经验。

　　二、全覆盖推广，破解群众门诊就医垫付资金难题

　　实现村居卫生站门诊实时报销前，全额垫资了医疗费用的群众须到医保服务窗口办理报销，大部分群众会因医疗费用数额不大而直接放弃享受医保报销待遇，特别是边远乡村，跑腿耗时长，往往报销的医疗费用还不及路费多。上线清远“村医保APP”后，群众门诊就医费用实现了“一站式”实时结算，不仅提升了村居卫生站医保信息化水平，助力分级诊疗制度目标的实现，也有效减轻了参保群众看病就医的经济负担和时间成本，为小病、慢病、常见病患者的就诊提供了极大便利，切实保障了参保群众的医保权益。

　　为提高“村医保APP”覆盖范围，2023年，清远市医保局按照市委、市政府的统一部署，将推动“村医保APP”100%全覆盖应用作为助力“百县千镇万村高质量发展工程”、加快推进城乡区域协调发展的重点工作，积极指导各级医保经办部门做好系统操作培训，及时解决村居卫生站在使用“村医保APP”过程中遇到的问题，并安排人员到镇（街）、村（社区）手把手教村医操作使用APP。同时，加大医保政策宣传力度，引导村民了解清远“村医保APP”报销政策，鼓励村民就近看病就医。2023年度全市使用村医保APP实时结算33.43万人次，总医疗费用1340.23万元，基金报销金额863.69万元，其中医保统筹基金支付735.74万元、医疗救助基金支付127.94万元，综合报销比例64.4%。

　　三、实现智能监管，破解卫生站医保基金监管难题

　　“村医保APP”建设前，村居卫生站多年来一直实行手工记账，虚记或多记药品、串换药品项目、虚开处方等违规行为时有发生，且因难以取证，导致处罚难，容易造成医保基金流失。清远“村医保APP”集成了普通门诊费用的实时上传、处方明细管理、药品出入库管理及人脸识别等功能，基金监管部门利用大数据就可实现对清远“村医保APP”使用情况的实施智能监控，村居卫生站违规收费、未登录清远“村医保APP”为参保人结算等情况能够及时被发现，并得到及时处理，使虚假处方、虚构伪造就诊资料骗取医保基金的难题得到有效破解。近年来，清远市医保局针对基层卫生站使用情况，不断优化清远“村医保APP”系统操作流程和经办规程，保障APP安装、登录、录入和医保报销全流程更加顺畅更加便捷，不断建构完善基层医保基金监管长效机制，进一步提升基金使用效能，有效维护医保基金安全，切实守护好老百姓的救命钱。

　　

原文链接：http://hsa.gd.gov.cn/zwdt/gddt/content/post_4391581.html
[免责声明] 本文来源于网络转载，仅供学习交流使用，不构成商业目的。版权归原作者所有，如涉及作品内容、版权和其它问题，请在30日内与本网联系，我们将在第一时间处理。