医保的钱，就是人民的钱

　　4月11日，国家医保局召开新闻发布会，介绍医保统筹基金、基本医保参保、跨省异地就医直接结算等工作进展情况。

　　4月15日，国家医保局发布公告，组织医疗机构负责人、医疗机构医保管理者、医护人员等就医保支付方式改革举办5场座谈会。

　　4月16日，国家医保局、国家卫生健康委等6部门联合印发《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》，开展医保基金违法违规问题专项整治。

　　关于基本医保基金如何守好、用好的话题讨论近日持续升温。国家医保局、医疗机构、医务人员、参保人员纷纷就基本医保的钱如何更精准用到刀刃上，表达不同看法。这些看法既涉及政策制定、行业管理、专业操作，也涉及现实当中遇到的困惑。

　　从上述新闻可以看到，国家医保局在阐释政策、列出数据、解析案例的同时，也发出邀请函，就医保支付方式改革进行集中座谈交流。广发“英雄帖”，让工作链条上的人都有机会发表关于民生“钱袋子”的意见。主管部门这种开放的姿态表明，对于守好、用好医保基金这笔钱，每一个人都担负责任，也有权利和义务参与其中。

　　提振全民参保信心，才能确保基本医保制度可持续发展。“一年花380元参加居民医保，到底值不值？”对于这个问题，今年3月国家医保局有关司负责人表示，医保筹资标准上涨的背后，是医保服务水平更大幅度提高，不断完善的医保制度让无数患者和家庭重燃生命希望。

　　事实证明，参加基本医保这笔钱的投入，很值！但管好、用好基本医保基金，让所有的人都更获益，还有许多工作要干，还要凝聚起更多合力。

　　始终要防止这笔钱被“假病人”“假病情”“假票据”骗了。今年2月最高人民法院、最高人民检察院、公安部印发的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，以及《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》两份文件，其指向就是坚决守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

　　基本医保基金是按期缴纳，每年的总盘子就那么大，一旦花得不得法，出现“跑、冒、滴、漏”，到了年底该怎么办？为了避免基本医保基金不够用，多年来基本医保基金使用从按项目付费走上了支付方式改革之路，最终落到以DRG（按疾病诊断相关分组）/DIP（按病种分值）付费为主、多种支付方式并存的方案上。

　　DRG/DIP付费将过去的“为治疗过程”付费，改革为“为治疗结果”付费，医保、医疗双方对于投入和产出有合理预期。到2023年年底，全国超九成医保统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革，改革地区住院医保基金按项目付费占比下降到1/4左右。

　　支付方式改革由于有了“预期”，医保基金实现了收支平衡，不需要住院的患者不再低标准入院，确实需要住院的患者能够住得上院。在这个过程中，医疗机构向精细化运营迈进，主动控成本、强管理，通过关注时间消耗指数、费用消耗指数、病例组合指数等，向内部改革要效益。

　　由于改革压力层层传导，很多一线医务人员既感受到改革的激励，也看到了改革的痛点。他们在按照专业判断给出治疗方案的同时，也不得不关注“治疗成本”、避免超出费用标准，因此在工作中也得“学好数学”。

　　对同组/同病种患者，确定相似的费用标准，由医保部门“打包”支付给医疗机构，从源头改变对医疗机构和医务人员的激励机制，从“多开项目获得收益”转变为“控制成本也能获得收入”。但需要考虑的是：如果费用标准定得不合理，医务人员怎么办？如果医疗机构亏损了，会不会让科室、医务人员分担这一部分成本？支付方式改革推行了，但受到其他政策的干扰，又该怎么办？此前，个别地方出现“单次住院不超过15天”的说法。国家医保局辟谣指出，从未出台这样的限制性规定。对此，就有人在网络上贴出“某种药品支付不超过14天”的医保政策规定。

　　医疗工作非常复杂，医疗领域技术进步也很快，医保支付政策肯定有与医疗实际不匹配、落后于临床发展的地方。确保医务人员运用专业的知识心无旁骛地给患者看病，保障患者看得了病也看好了病，才是改革的目的。

　　改革方案指向了医保、医疗、医药、患者等多方共赢的前景，改革路上仍有实际的问题待解。解题，没有“一刀切”的方法，不能用“一锅煮”的路径，而是要“一起来”。“欢迎广大医疗机构管理者、医护人员报名。”4月15日国家医保局发布组织座谈会的公告，旨在广泛听取医疗机构、医护人员对医保支付方式改革的意见建议。

　　调动全民解题的参与感，发挥一线工作人员的积极性，守好、用好人民群众钱。

　　

　　

原文链接：http://wsjkw.hebei.gov.cn/zwyw/402892.jhtml
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