中山医保下好“三步棋” 切实维护医保基金安全

　　中山市医疗保障局深入学习贯彻党的二十大精神，聚焦群防群治，强化社会监督，持续开展医保基金监管长效机制建设，已逐步形成“政府主导、机构自律、社会监督”的医保基金综合监管体系，有力维护医保基金安全。

　　一、强化政策宣传，下好“引导棋”。完善基金监管培训制度体系建设，组织培养一支基金监管专业化队伍，将基金监管业务培训常态化。组织机关和中心相关人员赴下古镇人民医院等基层医疗机构培训授课，对业务骨干和一线医务人员开展基金监管专题培训。在实施“三服务”活动中，提前搜集医疗机构关于基金监管问题建议，并在现场座谈会和走访调研中，针对性给予指导答复。2023年9月到12月期间，中山市医保中心对全市经办、医疗机构开展比武练兵活动，提升全市经办队伍能力，提高经办服务水平和医疗机构医保政策知晓度及医保服务能力。

　　二、加强监督管理，下好“提醒棋”。成立涵盖基金监管、物价管理、法规等业务的联合工作组，对省局飞检、市局全面检查发现的内容进行讨论汇总，定期梳理检查发现的具体违规问题，形成基金使用负面清单，指导定点医疗机构进行自查自纠、加强规范管理。同时将考核结果与年终清算质保金拨付挂钩，激励医药机构加强自身管理，对于自查自纠，不限时间、不限项目、不限数量，可随时报送数据。联合工作组指定专人负责对定点医疗机构收费问题进行答疑，避免定点机构因不了解政策、不了解收费内涵造成客观上的违规，将基金监管工作由事后监管逐步将重心转移至事前、事中监管。医保中心加强典型案例警示提醒各定点医药机构加强业务学习，自觉履行医疗保障基金安全责任。

　　三、强化整改落实，下好“治理棋”。采取日常监管、专项监管、举报监管、审计检查、第三方检查等多种方式，运用智能审核、智能监管等信息化手段，加强对“两定机构”的医疗服务行为监管，发现违规行为及时制止。落实《广东省医疗保障基金社会监督员制度》，在全市遴选聘任8名社会监督员参加医保基金使用监督。严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》相关条款，对行政检查、投诉举报中发现的违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的问题，一律进行立案查处，对医保中心“全覆盖”现场检查以及年终清算检查中涉嫌欺诈骗保的问题一律进行查处。2023年累计行政处罚4起，行政处罚金额1933.79万元。对行政立案查处欺诈骗保案件、行政立案查处定点医疗结构违法违规使用医保基金处罚后进行曝光。结合案件的性质、典型性和震慑影响力等综合考虑，对违法违规个人、定点医疗机构在信用中山平台、市医保局官网、微信公众号实名曝光。力争起到“曝光一例，震慑一片”的实效。

　　

原文链接：http://hsa.gd.gov.cn/zwdt/gddt/content/post_4417699.html
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