确定病机 寒热分治

　　病机是疾病发生、发展及其转归变化的机制和基本规律。冠心病的发病有虚实之别，症状表现亦有寒热之差，欲治愈疾病，应当阻断病机，遵循“火郁发之，寒凝散之”的总体治则。

　　● 火热为病，疏发郁热

　　火热引发的冠心病，有心经自病者，亦有其他脏腑之火热上干于心者。而火热之为病机者，可闭郁阳气，形成真热假寒；可阻遏血脉，不通而痛；可煎熬阴血，形成瘀血；可迫血妄行而动血；热灼津伤，可形成阴亏；壮火耗气，可导致气虚、阳虚；可灼液成痰，痰热上扰心神而见烦、悸、狂躁等；亦可热极生风，上灼、下迫、横蹿，引发诸多病变。而“火郁发之”就是让内郁不发的火热之邪外透而解除病根，此即“透”法。

　　李士懋常用的方剂为新加升降散（药物组成：僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄、栀子、淡豆豉、连翘、薄荷）。僵蚕性平味淡，可祛风除湿，升清散热解郁；蝉蜕善能宣透，清宣透达以解热。僵蚕、蝉蜕均为宣发透表之药，其药性平和，没有逼汗伤阴、助热化燥之弊。因气机郁滞，使得人体内的火热之出路受阻而发为心悸，需让气机得以展布，方能解此疾，以姜黄活血行气解郁，气机畅达，热乃透发，由于郁热多因气滞所致，故应据气滞的不同程度来决定姜黄的用量多少。

　　大黄清热泻火，通腑降浊，故用之以下热。栀子、淡豆豉最擅清解气分之郁热，此二味药为宣透胸膈郁热的重要用药，增其宣泄郁热之力。重用连翘者，因其“升浮宣散，流通气血”，且发汗之力甚柔和绵长，李士懋取其清热解毒，入心经且散热结，升浮宣散，透热外达。稍用薄荷，乃是利用其辛凉宣散的性味功效，以解郁、疏风、透热。

　　▲大黄

　　● 寒盛为病，治以散凝

　　寒盛引发的冠心病，有形寒饮冷直犯少阴，亦有其他脏腑寒邪上干于少阴，发为心绞痛，治当散寒；虚寒治当温阳。而寒邪之为病机者，可闭郁阳气，成外寒内热（即寒包火证）；寒则凝泣，血脉不通，形成瘀血；寒则津停，形成水湿痰饮；寒则收引，经脉挛缩而痹阻不通，发为心痛；寒伤阳，导致脏腑阳气虚衰，功能低下；阴寒内盛，可格阳于外（即真寒假热证）。法当遵以“寒凝散之”。

　　李士懋认为，寒凝证型疾病，凡具有脉痉、恶寒、疼痛三大指征，皆可适用寒痉汤（药物组成：桂枝、生姜、细辛、炙甘草、麻黄、炮附子、大枣、全蝎、蜈蚣）。寒痉汤是由桂枝去芍药汤、麻黄细辛附子汤及止痉散三方相合而成，其主要功效为温阳散寒解痉。麻黄、桂枝相须为用，解肌开窍散寒；细辛入少阴，肾阳得越；炮附子温补阳气；生姜可宣肺，助麻黄、桂枝、细辛、附子以散寒；全蝎、蜈蚣共用，息风止痉，散结止痛，以增强息风之力；炙甘草、大枣益气和中，调和诸药。诸药共奏温经散寒、通络止痛、发汗解凝之功，使阳气得以调补和升发。

　　典型医案

　　张某，男，时年40岁。2002年6月26日初诊。自觉胸痛憋闷6个月余，疼痛发作时，始白天突窒塞疼痛，继之胸骨部至左臂皆痛，于活动、吸烟、饮食后疼痛、憋胀感加剧，安静后可缓解。曾就诊于当地医院，查心电图示：广泛S-T段改变，诊为冠心病。既往原发性高血压病史13年，血压最高达160/100mmHg，平时口服卡托普利、美托洛尔等药，维持在120/60mmHg左右。面色晦暗，脉沉弦而紧滞，舌有瘀斑。

　　诊断：（寒凝血瘀型）胸痹（西医称为冠心病）。

　　治则：温阳散寒，活血化瘀。

　　处方：寒痉汤加减。

　　方药：麻黄6g，干姜6g，地龙15g，姜黄10g，炮附子18g，花椒5g，水蛭10g，延胡索10g，制川乌15g，川芎8g，蜈蚣6，桂枝12g，细辛6g，桃仁12g，全蝎10g。每日1剂，水煎取汁200ml，每日2次，口服。嘱停服西药。

　　8月31日二诊：上方共服24剂，蜈蚣加至30条，又服14剂。唯饭后微痛，其他已不痛，上五楼亦未痛。血压120／85mmHg，心电图好转，面之晦暗渐退，脉转弦滑，舌仍有瘀斑，已见消退。证属痰瘀气滞。治宜涤痰活血行气。方宗瓜蒌薤白桂枝汤加减。

　　▲瓜蒌

　　处方：瓜蒌18g，薤白12g，枳实9g，桂枝12g，半夏12g，茯苓15g，石菖蒲9g，郁金10g，桃仁12g，丹参18g，蒲黄10g，全蝎10g，蜈蚣10g。每日1剂，水煎服。

　　12月18日三诊：上方共服32剂，症状消除，心电图大致正常。但上周感冒后，又有胸闷痛，脉滑数兼弦。证属外感之后，伏热未净。治宜宣透郁热。方宗新加升降散加减。组成：僵蚕12g，蝉蜕6g，姜黄9g，大黄3g，栀子9g，淡豆豉12g，连翘12g，薄荷4g。共服3剂，3剂后，可继服感冒前所剩之药。

　　12月28日四诊：症已不著，脉弱缓，血压120/80mmHg。依二诊方去全蝎、蜈蚣，继服7剂，停药。

　　按：此例四变。初诊时，胸痛憋闷，因脉沉弦而紧滞，乃为脉痉，寒性沉降，收引凝泣，沉即气血收引，弦而紧滞亦气血收引凝泣之象，且脉按之并无虚像，知非阳虚阴凝，病性属寒；另疼痛白天突始发，继之胸骨部至左臂，为血瘀痹阻于胸，病位为上焦胸膈，病机当为寒凝血瘀，故宜温阳散寒，此即“寒凝散之”的治法。方用寒痉汤加减，乃因寒水结于心下，缘于阳虚阴盛，水液不行，温阳散寒，阳气得行，大气一转，阴凝自散。此例患者虽患原发性高血压，亦是因阴寒凝敛而使得血脉收引所致，故李士懋认为虽血压高，麻黄、桂枝、附子、干姜之类药物不必禁忌，此类药物恰为阴凝涩敛致病患者所需。况又有蜈蚣、全蝎之息风解痉，料想定不会致使血压再有所升高，故李士懋嘱停西药。

　　二诊，经温阳散寒后，疼痛得以减轻，脉之紧滞感已除，转为弦滑之脉，此为寒去阳复之征，李士懋通过实践证明以寒痉汤加减温阳散寒治疗实属正确。下一步的治疗，关键在于把握疾病的转归。弦脉主郁，滑为痰，舌仍有瘀斑，乃为痰瘀互结、阻遏气机所致，故改温阳散寒之法为涤痰活血行气之法，方用瓜蒌薤白桂枝汤加减。瓜蒌苦寒润滑，开胸涤痰，以达润下通阴之效，薤白辛温散结气，以奏滑利通阳之功，两药相须为用，散胸中凝滞的阴寒，清上焦结聚的痰浊，宣胸中阳气，乃治疗胸痹之要药；枳实开痞散结，下气除满；桂枝上以宣通心胸之阳，下以温化中下二焦之阴气，既通阳，又降逆；佐以石菖蒲、郁金、桃仁、丹参、蒲黄，活血化瘀；半夏、茯苓化痰祛湿。诸药配伍，使胸阳振，痰浊降，气机畅，则胸痛等诸症可除。

　　三诊时，因外感后脉呈滑数兼弦，数为热象，知为外感伏热未尽，故予新加升降散透达郁热，此即“火郁发之”的治法。僵蚕、蝉蜕透热；栀子、淡豆豉增其宣泄郁热之力；姜黄行气血以通达气机；连翘清热解毒，透热外达；大黄降泄，使热下趋；薄荷疏风热而外达。以上几味药都是为解决郁热而进行配伍使用的。

　　四诊时，脉转弦缓，知热已清，正气复，脉贵和缓，且血压稳定，知盖无恙。病无常，故方亦无常，中医的辨证论治要圆机活法，法无定法，方无定方，倘若符合医理，又经实践检验有效，即为正确之法。

　　本例四变，皆以脉定证，依证定法，依法组方，全面、具体地展现出李士懋在临床中对疾病病机的重视程度，通过脉诊判断疾病的虚实情况，再以动态观把握冠心病的整体发生、发展、转归、预后等变化情况，做到了胸有全局，此即平脉辨证治疗冠心病的思辨体系。同时，亦明确阐释了“火郁发之，寒凝散之”的治法原则，使得摆脱了拘于病名而不达其意之困扰，改变了以往一见冠心病，就采用活血逐瘀的治法。

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。