国医大师杨春波：治疗慢性胃病经验

　　▲杨春波 国医大师（1934.1-）

　　•慢性胃病虽以虚为本，但治病之始，不在补而在清化，湿热不除，胃难受补，只有在湿热已化，气机畅达，血行通顺的情况下，言补才有意义，行补才能建功。

　　•慢性胃病后期，调理上虽以脾、肾两脏为主，但五行的相生相克使得脾胃与肺、肝两脏关系密切，临床中常相互影响，一病俱病。

　　•杨春波治疗胃病，既不推崇温补，亦不快意攻伐，而是崇尚“王道”，他认为脾胃位居中州，具有枢机之能，故其治不在补，不在泻，而在调。

　　攘外为先，荡邪首推清化

　　《素问·至真要大论》言：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”杨春波认为每种疾病发病之始皆因正气虚弱，但针对具体某一疾病，又因为病程不同以致因机各异。从临床来看，慢性胃炎大多数是由于长期的饮食不节以致脾胃内伤，其病程动辄数月，甚则十数年，其根本病机则以本虚标实，虚实夹杂多见。

　　而要明确具体因机则须从脾胃发生学角度进行探讨，这一点在《黄帝内经》中早有记载，《素问·经脉别篇》言：“夫饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，五经并行。”如此则脾胃功能（胃主受纳，脾主运化），脾胃关系（脾为胃行其津液），脾肺关系（土生金）一目了然。

　　当脾胃内伤，脾的运化功能即“脾气散精”功能异常时，常使脾胃气机升降失调，水谷精微输运障碍。气机升降失调，水谷运化障碍则水液内停，聚湿成邪。湿邪一旦形成，就会成为一种新的致病因子，湿邪壅滞则化热，湿热相搏则疾病迁延难愈。

　　湿热注于下则便溏、溲黄；蒸于上则清窍失聪以致头晕头重、卧寐不安、梦魇连连；淤于表则汗出渍渍，触之黏手；阻于中焦则碍脾运，脾不能为胃行其津液则胃纳受阻，食滞而为邪。外症则以少食不饥、食欲不振为主。湿热之邪，循经归肺则酿痰成饮，“肺为储痰之器，脾为生痰之源”即此之谓也，临床常见咳嗽、胸闷、心慌等症。

　　另外，湿浊中阻碍气运行则致气滞，气滞则行血无权，故气滞常伴血瘀。因此，对于慢性胃炎而言，其病机起于虚，止于实，而其实际则表现为脾虚兼夹湿热、食滞、气滞、瘀血，诸实当中又以湿热最为关键，故而，慢性胃病虽以虚为本，但治病之始，不在补而在清化，湿热不除，胃难受补，只有在湿热已化，气机畅达，血行通顺的情况下，言补才有意义，行补才能建功。

　　安内善后，调养须分脏腑

　　补益当分“先”“后”

　　杨春波认为慢性胃病，外邪去则各脏腑间内在的矛盾立刻上升为主要矛盾，而其病机多为脏腑的阴阳气血失衡，此刻变燮脏腑气血阴阳就显得尤为重要。然阴阳气血违和，虽涉五脏，但亦有偏重，经多年的临床观察总结，杨春波认为慢性胃病后期主要以脾、肾两脏为主。

　　脾为后天之本，脾虚是发病之基，虚则邪至，湿热相扰以成诸证，而湿热一化则脾虚立现。临床常见胃脘轻微闷痛，时发时止，无饥饿感，食欲不振，少食易饱，便溏，面色晦暗不华，舌质淡，边尖有齿痕，苔薄白或薄黄，脉细缓。治疗上则以健脾为主，佐以清化散瘀，解热安神，降逆止呃等法，用药上多以党参、漂白术、生黄芪、炙黄芪益气健脾；用生扁豆、佩兰、白豆蔻清化湿热，醒脾和胃；选厚朴、木香、枳壳宽中行气；以赤芍、莪术散瘀活血；以麦芽、谷芽、神曲、焦北楂健脾消食。

　　肾虽为先天之本，却需要后天脾胃滋养，正如东垣在《脾胃论·脾胃虚实传变论》所言：“历观诸篇而参考之，则元气之充足，皆由脾胃之气无伤，而后能滋养元气，若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤而元气亦不能充。”故慢性胃病后期脾气亏虚常致肾虚。

　　但通过临床观察，杨春波发现此种肾虚并非单纯的肾阳或肾阴亏虚，而是以阴阳失调，浮阳上越为多见，临床表现上常见周身烘热汗出，腰膝酸软，手脚心发热、汗出，舌质淡，苔薄或无苔，脉沉细缓等症。针对这一病机，杨春波以益肾潜阳为主，兼以健脾理气，清化和中。用药常选黄精、菟丝子、仙灵脾、益智仁等调理元阴、元阳；以党参、白术、黄芪健脾益气；用怀牛膝、龙骨、牡蛎、琥珀、茯苓等潜降浮阳。

　　佐使须别“生”“克”

　　慢性胃病后期，调理上虽以脾、肾两脏为主，但五行的相生相克使得脾胃与肺、肝两脏关系密切，临床中常相互影响，一病俱病。对于此类疾病的治疗，杨春波遵“治病必求于本”的原则，常在补益脾胃的基础上，随证治之。如肺脾两脏，《素问·经脉别篇》言：“脾气散精，上归于肺。”

　　但当脾气亏虚时，水谷精微则不能上承肺脏以养肺金，土不生金则肺失其荣、疏失宣肃。临床上常见咳嗽、胸闷、心慌等症，此时治疗，若仅仅以“咳嗽”而归“肺病”，以“心慌”而归“心病”，治疗上“头痛治头，脚痛治脚”，则鲜有不偾事者。杨春波每遇此证常依“培土生金”之则，在补脾的基础上加用厚朴、枳壳、生枇杷叶等开宣肺气，畅中顺气，如此则脾旺而肺自平。

　　另外，脾土亏虚，肝木必乘，正如《素问·五运行大论》言：“气有余，则制己所胜而侮所不胜；其不及，则己所不胜侮而乘之，己所胜，轻而侮之。”临证中，肝气横犯脾胃则脘腹胀满，呃气连连；肝经循经不畅则两胁不舒，或单见右胁不舒，或女性经前双乳胀痛；肝郁化火则夜寐不安，少眠多梦。杨春波对于此证治疗，常在补脾肾的基础上加北柴胡、木香、厚朴疏肝行气；加龙骨、牡蛎、琥珀重镇安神；加炒白芍、生白芍柔肝止痛。

　　“调”贯始终，用药贵在轻灵

　　“调”贯始终

　　杨春波治疗胃病，既不推崇温补，亦不快意攻伐，而是崇尚“王道”，他认为脾胃位居中州，具有枢机之能，故其治不在补，不在泻，而在调。“调理”的思想，贯穿于杨春波治疗慢性胃病之始终，然在具体应用中又有“气机”、“阴阳”之别。

　　调气机之升降《临证指南医案》言：“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安。”此句一出，即为后世医家所推崇，奉为圭臬，而杨春波认为脾胃湿热证，若用温阳之品，则易化燥、化热，以致病情加重，出现大便秘结难解等症；若用阴柔之品，则湿得阴助，迁延难愈。同为叶天士之言，杨春波却推崇“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和。”

　　脾胃位处枢机，脾升胃降为其生理特性。脾升则水谷精微得以传输，胃降则腐熟之水谷得以传化。气机失调则传输、传化失司，中焦瘀而化湿、化热，故杨春波治疗脾胃湿热证，强调清化湿热要以行气为基，临证中常加厚朴、枳壳、木香、合欢以行气畅中；加半夏、干竹茹等以降气止逆；加瓜蒌以泄气通便。对于头目耳鼻之病，杨春波常加葛根、柴胡以升其阳；对于胃下垂、脱肛、久泻等中气下陷证，亦用葛根、黄芪、升麻、柴胡升阳益气，固脱止泻。

　　调阴阳之平衡《素问·生气通天论》言：“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝。”凡病之所得皆由阴阳之失衡，慢性胃病亦不例外。但由于脾胃与其他脏腑关系密切，故慢性胃病所表现的阴阳失衡，不仅仅局限于脾胃，还包括了肾中之阴阳、脾胃与肝脏之间的阴阳。临床中常见到一些患者，夜寐难眠，多梦易醒，口干，目涩，自觉火气很大，喜饮冷饮，但每食凉则腹泻无度。杨春波认为此证在病机上属“胃冷肝热”，此证在治疗上存在用凉则伤胃、用温则助肝热的矛盾，而杨春波每以茵陈泻肝胆之热，以白芍敛肝益阴，用藿香、苍术等微温醒脾，助阳止泻。

　　另外，许多处于围绝经期的女性患者，由于“（女子）七七，任脉虚，太冲衰少，天癸绝”（《素问·阴阳应象大论》），故肾中阴阳失衡，元阴亏虚，浮阳上越，以致周身烘热汗出，烦躁易怒，腰膝酸软，手脚心发热汗出，舌淡，苔薄白或黄，脉细沉。在治疗上，杨春波常以黄精为君，益阴补肾；用益智仁、菟丝子、仙灵脾温肾助阳；用龙骨、牡蛎、怀牛膝以潜浮阳。

　　药用轻灵

　　临证用药上，杨春波常将脏腑本身特点与病邪有机结合，针对脾胃本身特点，杨春波认为清阳不升，则谷气下流，用药上常选辛味升散之品，如葛根、升麻、柴胡等既升脾阳又散外邪。针对湿热一证，杨春波认为湿热相搏如油入面，很难祛除，因湿为阴邪，热为阳邪，两邪一旦结合，则非“寒者热之，热者寒之”之治疗总纲所能涵盖，所以治疗上单纯应用寒药或热药，都很难中的。杨春波治疗湿热，别开一途，运用轻清之品，芳香醒脾，辛化祛邪。

　　临证中，常用佩兰、藿香、草果、白豆蔻等药。另外，茵陈，味苦性寒，能除湿祛热，又因其长于三月独得春升之气，故入肝经兼能上行；生扁豆，味甘性微温，能醒脾化湿。两者相配，寒温相制，宣散相合，能醒脾、化浊、升阳、舒肝，故杨春波常以此为君臣，君领诸药以荡外邪。在药物的用量上，杨春波取量甚轻，如茵陈用10克，扁豆用12克，佩兰、草果、藿香、白豆蔻常用至4.5~6克，琥珀用4.5克，黄连用3克，厚朴、枳壳常为6～9克，杨春波用药质虽轻清，量虽微少，但轻可去实，疗效显著。