关于印发《上海市医疗保障领域“双随机、 一公开”监管工作实施办法(试行)》 的通知（有效期2022年12月22日至2024年12月21日））

　　上海市医疗保障局监督检查所，各区医疗保障局：

　　为贯彻落实《国务院关于加强和规范事中事后监管的指导意见》（国发〔2019〕18号）、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）以及《上海市人民政府贯彻<国务院关于在市场监管领域全面推行部门联合“双随机、一公开”监管的意见>的实施意见》（沪府规〔2019〕25号）、《上海市人民政府办公厅印发<关于本市推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见>的通知》（沪府办发〔2020〕10号）等要求，健全本市医疗保障基金监督检查制度，加强医疗保障事中事后监管，进一步规范医疗保障执法检查行为，我局制定了《上海市医疗保障领域“双随机、一公开”监管工作实施办法（试行）》，现印发给你们，请结合工作实际，认真组织落实。

　　

　　上海市医疗保障局

　　2022年11月22日

　　（此件公开发布）

　　上海市医疗保障领域“双随机、一公开”监管工作实施办法(试行)

　　第一条为深入贯彻落实党中央、国务院和市委、市政府关于做好“双随机、一公开”监管工作，以及推进医疗保障基金监管制度体系改革等相关要求，依据国务院和上海市人民政府有关文件规定，结合本市医疗保障基金监管工作实际，制定本办法。

　　第二条本办法所称医疗保障领域“双随机、一公开”监管，是指全市各级医疗保障行政部门依据法律、法规、规章，采取随机抽取检查对象、随机选派执法检查人员的方式实施行政检查（以下简称“随机抽查”），检查结果向社会公开的监督检查工作机制。

　　第三条全市各级医疗保障行政部门依法对医保含定点医疗机构、医保定点零售药店以及长期护理保险定点评估机构、长期护理保险定点护理服务机构开展医疗保障“双随机、一公开”监管工作，适用本办法。

　　第四条“双随机、一公开”监管工作应坚持依法实施、规范组织、协同推进、公平公正、公开透明的原则。

　　第五条行政检查一般应采取随机抽查的方式进行，但下列情形除外：

　　（一）法律、法规、规章对监督检查方式有明确规定的；

　　（二）国家和本市部署的专项监督检查；

　　（三）上级机关转办、交办、督办或其他执法部门移送的案件及线索；

　　（四）投诉举报、数据监测、媒体曝光等发现的违法违规案件及线索；

　　（五）各类监督检查后，需要延伸检查的案件及线索；

　　（六）其他不需要开展“双随机、一公开”监管的事项。

　　第六条上海市医疗保障局（以下简称“市医保局”）负责组织、协调、指导全市医疗保障领域“双随机、一公开”监管工作。上海市医疗保障局监督检查所（以下简称“市医保局监督所”）负责市级“双随机、一公开”监管工作的具体实施，负责完善“双随机、一公开”监管相关系统功能，供全市各级医疗保障行政部门使用。各区医疗保障局（以下简称“区医保局”）负责本区“双随机、一公开”监管工作的具体实施。

　　第七条市医保局、各区医保局依据法律、法规、规章和各自监管职责，结合监管工作实际，按照“应纳尽纳”的原则，制定随机抽查事项清单。

　　随机抽查事项清单应当包括抽查事项、检查对象、抽查内容、事项类别、检查方式、抽查主体和抽查依据等内容。随机抽查事项清单应根据法律、法规、规章的立改废释和工作实际等进行动态调整，并及时通过政务网站等渠道向社会公开。

　　第八条按照“谁主管、谁监管”的原则，市医保局监督所建立市级检查对象名录库，各区医保局建立区级检查对象名录库。检查对象名录库应包括医保定点医疗机构、医保定点零售药店以及长期护理保险定点评估机构、长期护理保险定点护理服务机构等监管对象。检查对象名录库应根据定点管理情况进行动态管理。

　　第九条市医保局监督所建立市级执法检查人员名录库，各区医保局建立区级执法检查人员名录库。执法检查人员名录库原则上由行政执法类公务员、具有行政执法资格证的工作人员构成，并应随执法检查人员变动情况进行动态管理。

　　在满足执法检查人数要求的基础上，市医保局监督所、各区医保局可以吸收第三方机构和医疗、财务、信息等领域的专家学者作为辅助检查人员。

　　第十条市医保局监督所、各区医保局要在每年3月15日前，结合监管工作实际，制定本级年度随机抽查计划。年度随机抽查计划应当包括检查对象的范围、抽查的内容和方式、抽查的比例和频次、实施检查的时间和要求等。

　　市医保局监督所、各区医保局可以根据风险等级、信用评级等因素，对检查对象采取差异化分类监管措施，合理确定抽查比例和频次，既要保证必要的覆盖率和监管效果，又要防止过度检查、重复检查、多头检查。

　　市医保局监督所、各区医保局可以根据检查中发现的普遍性问题或突发性风险，对年度随机抽查计划进行动态调整。年度随机抽查计划及其调整更新情况都应当及时上报市医保局备案并通过政务网站向社会公开。

　　第十一条市医保局监督所、各区医保局在开展随机抽查时，应当遵循以下规则：

　　（一）从检查对象名录库和执法检查人员名录库中，通过“摇号”方式随机确定检查对象和执法检查人员，并进行随机匹配。抽取过程中，邀请相关部门现场监督。

　　（二）随机抽取的检查对象确有其他重要事项无法接受检查的，应当提出延期检查的书面申请，监管机构可以根据实际情况调整检查计划。

　　（三）被抽取的检查人员应当依法回避或者因客观原因无法参加检查的，应当再次通过随机摇号匹配的方式,确定递补检查人员。

　　第十二条市医保局监督所、各区医保局应当按照有关规定，将检查对象名录库、执法检查人员名录库导入系统，并做好医疗保障领域“双随机、一公开”监管工作与“互联网+监管”等统一的信息化平台的系统对接和数据共享，实现检查线索共享、检查结果互认。

　　第十三条市医保局监督所、各区医保局在系统中完成随机抽查、结果录入等工作后，除涉及国家机密、商业秘密和个人隐私等依法依规不适合公开的情形外，应当按照“谁检查、谁录入、谁公开”的原则，在相关法律法规规定的时限内将检查结果通过政务网站等渠道向社会公开，接受社会监督。

　　第十四条市医保局监督所、各区医保局与卫生健康、市场监管、药品监管等部门通过“互联网+监管”系统联合实施“双随机、一公开”监管的，要及时、准确地将本部门产生的抽查检查结果、监管工作数据等信息导入系统，推进抽查检查信息的统一归集和全面公开。

　　第十五条市医保局监督所、各区医保局对随机抽查中发现的违法违规行为，要依法依规予以惩处，违法违规行为涉及其他部门职能的，应当及时移交有管辖权的行政执法部门查处。涉嫌构成犯罪，依法需要追究刑事责任的，按照有关规定向公安机关移送。

　　第十六条市医保局监督所、各区医保局应当将检查过程中产生的材料、文书、证据等资料整理归档，做好台账记录工作，不得擅自涂改、伪造、损毁档案资料和数据信息等。

　　第十七条开展随机抽查工作的执法检查人员应当严格执行法律、法规、规章和医保政策规定，严守工作纪律，坚持依法行政、廉洁执法、秉公办事、不徇私情。

　　执法检查人员不按照法律、法规、规章和本办法开展随机抽查，造成严重后果的，依法依规依纪追究有关人员责任。

　　第十八条本办法自2022年12月22日起施行，有效期至2024年12月21日。

　　

　　附件

　　上海市医疗保障局医保基金监管随机抽查事项清单

序号	抽查事项主项	抽查事项子项	事项类别 　　（一般/重点）	检查方式	检查主体	检查依据
1	对定点医疗机构、定点零售药店纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督	对定点医疗机构、定点零售药店使用医疗保障基金的行为和费用，以及遵守医保相关法律法规政策规定的情况进行监督检查	一般	实地核查	局监督检查所、各区医保局	《社会保险法》，《基本医疗卫生与健康促进法》，《医疗保障基金使用监督管理条例》，《上海市基本医疗保险监督管理办法》
2		对定点医疗机构、定点零售药店是否存在骗取医保基金支出的情况进行监督检查	重点	实地核查	局监督检查所、各区医保局	《社会保险法》，《基本医疗卫生与健康促进法》，《医疗保障基金使用监督管理条例》，《上海市基本医疗保险监督管理办法》
3	对定点评估机构、定点护理服务机构纳入长期护理保险基金支付范围的评估、护理服务行为和费用的监督	对定点评估机构、定点护理服务机构使用长期护理保险基金的行为和费用，以及遵守长期护理保险相关法律法规政策规定的情况进行监督检查	一般	实地核查	局监督检查所、各区医保局	《上海市基本医疗保险监督管理办法》，《上海市长期护理保险试点办法》及相关配套文件
4		对定点评估机构、定点护理服务机构是否存在骗取长期护理保险基金支出的情况进行监督检查	重点	实地核查	局监督检查所、各区医保局	《上海市基本医疗保险监督管理办法》，《上海市长期护理保险试点办法》及相关配套文件

　　

　　

原文链接：http://ybj.sh.gov.cn/gfxwj/20231019/b5e01c0d1e984fe9b4ff1e471eb593ae.html
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