山西省医疗保障局曝光台2023年第四期曝光典型案件（八例）

　　

　　

　　一、太原市迎泽区建北社区卫生服务站违规使用医保基金案

　　2023年8月，太原市迎泽区医保中心接群众举报，反映太原市迎泽区建北社区卫生服务站涉嫌违规使用医保基金。经查，该站存在串换药品及无处方销售医保药品的违规行为，涉及违规金额6300.49元。根据《关于对<医疗保障定点医药机构监管考核办法>和<太原市基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)付费绩效考核办法(试行)>部分条款和附件进行修改的通知》及《2023年度太原市基本医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》相关规定，当地医保部门处理结果如下:1.约谈相关负责人，责令其立即整改；2.扣除日常考核分10.7分；3.暂停医保服务一个月；4.追回违规使用的医保基金6300.49元，并处以2倍违约金12600.98元。目前，损失的医保基金6300.49元和2倍违约金12600.98元已全部追回。

　　二、朔州市应县东城医院违规使用医保基金案

　　2023年3月，山西省医疗保障局在省级抽查复查中发现朔州市应县东城医院涉嫌违规使用医保基金。经查，该院存在重复收费、超标准收费、分解项目收费等违规行为，涉及违规使用医保基金20236元。依据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1.责令其改正上述违规行为；2.追回违规使用的医保基金20236元；3.处1倍行政罚款20236元。目前，损失的医保基金20236元已全部追回，行政罚款20236元已全部上缴。

　　三、吕梁汾阳市万寿堂中医医院违规使用医保基金案

　　2023年10月，山西省医疗保障局在省级飞行检查中发现，吕梁汾阳市万寿堂中医医院涉嫌违规使用医保基金。经查，该医院存在超标准收费等违规行为，涉及违规使用医保基金250590元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《吕梁市医疗保障定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：追回违规使用的医保基金250590元，并处以1倍违约金250590元。目前，损失的医保基金250590元和违约金250590元已全部追回。

　　四、吕梁孝义市国大万民百草堂药房有限公司高阳药店违规使用医保基金案

　　2023年10月，吕梁孝义市医疗保障局在日常检查中发现，孝义市国大万民百草堂药房有限公司高阳药店涉嫌违规使用医保基金。经查，该店存在将保健品串换为家用医疗器械使用医保个人账户结算的违规行为，涉及违规使用医保基金1433元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1.追回违规使用的医保基金1433元，并处1倍行政罚款1433元；2.对主要负责人进行约谈。目前，损失的医保基金1433元已全部追回，行政罚款1433元已全部上缴。

　　五、吕梁孝义市国药控股国大药房山西益源连锁有限公司孝义建东二店违规使用医保基金案

　　2023年11月，吕梁孝义市医疗保障局在日常检查中发现，国药控股国大药房山西益源连锁有限公司孝义建东二店涉嫌违规使用医保基金。经查，该店存在将不属于医保支付范围的费用，串换为家用医疗器械或消毒产品使用医保个人账户结算违规行为，涉及违规使用医保基金248.9元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1.追回违规使用的医保基金248.9元，并处1倍行政罚款248.9元；2.对主要负责人进行约谈。目前，损失的医保基金248.9元已全部追回，行政罚款248.9元已全部上缴。

　　六、临汾市竹林大药房连锁有限公司彩虹桥医院药店违规使用医保基金案

　　2023年12月，临汾市医疗保障局根据举报线索对临汾市竹林大药房连锁有限公司彩虹桥医院药店进行检查。经查，该药店存在将不属于医疗保障基金支付范围费用纳入医疗保障基金结算的违规行为，涉及违规金额168元。依据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，当地医保部门处理结果如下：1.警告；2.追回违规使用的医保基金168元，并处以5倍行政罚款840元。目前，损失的医保基金168元已全部追回，行政罚款840元已全部上缴。

　　七、阳泉市赵某某骗保案  

　　2021年7月，阳泉市医疗保障局收到群众举报线索，反映患者赵某某医保违规报销涉嫌骗取医保基金。经查，赵某某伤情系他人打伤，不属医保支付范围，虚构住院证明材料，涉嫌骗取医保基金。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1.责令其将违规使用的医保基金40346.62元退回；2.暂停医疗费用联网结算12个月；3.将赵某某涉嫌欺诈骗保的案件材料及线索信息移送公安机关处理。目前，损失的医保基金40346.62元已全部追回。

　　八、长治市冯某某骗保案

　　2023年5月，长治市平顺县医疗保障局收到举报线索，反映有人使用他人社会保障卡冒名购药，涉嫌骗取医保基金。经查，冯某某使用他人医疗保障凭证在长治市潞州区冒名购药，骗取医保基金5438.65元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1.追回违规使用的医保基金5438.65元；2.将冯某某涉嫌欺诈骗保的案件材料及线索信息移送公安机关处理。目前，损失的医保基金5438.65元已全部追回。

　　

原文链接：http://ybj.shanxi.gov.cn/ztzl/ybbgt/202312/t20231229_9457466.html
[免责声明] 本文来源于网络转载，仅供学习交流使用，不构成商业目的。版权归原作者所有，如涉及作品内容、版权和其它问题，请在30日内与本网联系，我们将在第一时间处理。