山西省医疗保障局曝光台2023年第三期曝光典型案件（九例）

　　

　　

　　

　　一、大同市济林医院违规使用医保基金案

　　2023年8月，大同市云冈区医疗保障局在日常检查中发现，大同市济林医院涉嫌违规使用医保基金。经查，该院存在违反诊疗规范过度检查、超注册适用范围进行三氧治疗等违规行为，涉及违规使用医保基金8498元。依据《大同市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1.约谈该院负责人；2.责令该院退回违规使用的医保基金8498元，并处以2倍违约金16996元。目前，损失的医保基金8498元和违约金16996元已全部追回。

　　二、长治市圣爱妇产医院欺诈骗保案

　　2020年7月，长治市医疗保障局在打击欺诈骗保专项整治中发现，长治市圣爱妇产医院存在涉嫌伪造病历骗取医保基金的违法行为。依据《中华人民共和国社会保险法》，长治市医疗保障局向公安机关移交了该院涉嫌骗取医保基金的案件线索。经公安机关查明，当事人李某海及茹某花以非法占有为目的，虚构事实，骗取医保基金91507.21元。2022年3月29日，长治市潞州区人民法院依据《中华人民共和国刑法》及《中华人民共和国刑事诉讼法》相关规定，做出判决如下：1.被告人李某海犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑四年，并处罚金人民币10000元；2.被告人茹某花犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑四年，并处罚金人民币10000元。目前，该院违法所得91507.21元在案发之后已全部退缴至当地医保账户。

　　三、太原市仁和诊所连锁管理有限公司迎新街二部诊所违规使用医保基金案

　　2023年3月，太原市尖草坪区医疗保障局在专项检查时发现，太原仁和诊所连锁管理有限公司迎新街二部诊所涉嫌违规使用医保基金。经查，该诊所存在不规范诊疗、超标准收费、超限用药、进销存管理不规范等违规行为。依据《2023年度太原市基本医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1.追回该诊所违规使用的医保基金2104.26元，并处以2倍违约金4208.52元;2.对主要负责人进行约谈。目前，损失的医保基金2104.26元和违约金4208.52元已全部追回。

　　四、晋中市祁县益众口腔诊所违规使用医保基金案

　　2021年11月，晋中市祁县医疗保障局在日常监督检查时发现，祁县益众口腔诊所涉嫌违规使用医保基金。经查，该诊所存在诊断与治疗不符、费用明细缺失的违规行为，涉及违规使用医保基金2600元。依据《晋中市定点医疗机构医疗保障服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1.追回该诊所违规使用的医保基金2600元，并处以2倍违约金5200元；2.暂停医保服务三个月。目前，损失的医保基金2600元和违约金5200元已全部追回。

　　五、阳泉市城区安康堂中医诊所有限责任公司违规使用医保基金案

　　2023年5月，阳泉市城区医疗保障局在日常检查中发现，阳泉市城区安康堂中医诊所有限责任公司涉嫌违规使用医保基金。经查，该诊所存在违规使用个人账户兑现等问题，涉及违规使用医保基金10136.2元。依据《阳泉市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1.暂停医保服务协议三个月；2.拒付违规使用的医保基金10136.20元，并处以2倍违约金20272.40元；3.存在的违规问题计入年度考核扣分项。目前，违规使用的医保基金10136.20元和违约金20272.40元已全部追回。

　　六、晋城高平市秦金根诊所违规使用医保基金案

　　2023年7月，晋城高平市医疗保障局在日常检查中发现，高平市秦金根诊所涉嫌违规使用医保基金。经查，该诊所存在大额刷卡购药登记本、非本人持卡购药登记本记录不全，部分药品进销存不符，部分中药处方开取数量与实际销售数量不符等违规行为，涉及违规使用医保基金1555元。依据《晋城市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1.约谈该诊所负责人；2.责令该机构改正其违规行为；3.责令该机构退回违规使用的医保基金1555元，并处以1倍违约金1555元。目前，损失的医保基金1555元和违约金1555元已全部追回。

　　七、临汾市侯马市韩文良口腔诊所违规使用医保基金案

　　2023年5月，临汾市医疗保障局在开展市级飞行检查工作中发现，侯马市韩文良口腔诊所涉嫌违规使用医保基金。经查，该诊所存在串换诊疗项目的违规行为，涉及违规使用医保基金13015元。依据《临汾市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，当地医保部门处理结果如下：追回违规使用的医保基金13015元，并处以2倍违约金26030元。目前，损失的医保基金13015元和违约金26030元已全部追回。

　　八、山西仁和大药房连锁有限公司代县药店违规使用医保基金案 

　　2022年10月，忻州市医疗保障局在对全市定点医药机构开展抽查复查中发现，山西仁和大药房连锁有限公司代县药店涉嫌违规使用医保基金。经查，该药店存在串换药品收费问题,涉及违规使用医保基金13148.72元。依据《忻州市医疗保险定点零售药店服务协议》，当地医保部门处理结果如下：追回违规使用的医保基金13148.72元，并处以1倍违约金13148.72元。目前，损失的医保基金13148.72元和违约金13148.72元已全部追回。

　　九、运城市新绛县龙兴镇杏林园药店违规使用医保基金案

　　2023年7月，运城市医疗保障局收到举报线索，反映新绛县康悦来药店涉嫌违规使用医保基金。经查，新绛县康悦来药店为非医保协议管理定点零售药店，是由已纳入定点的新绛县龙兴镇杏林园药店为其代刷医保卡结算，新绛县龙兴镇杏林园药店涉及违规使用医保基金1600元。依据《运城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》，当地医保部门处理如下：1.追回涉及违规使用的医保基金1600元，并处5倍违约金8000元；2.解除新绛县龙兴镇杏林园药店的医保结算服务协议；3.将该线索移交公安部门处理。目前，损失的医保基金1600元及5倍违约金8000元已全部追回。

　　

　　

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