漯河市医保局探索医防融合打造“两病”保障新模式

　　漯河市医保局建机制，抓协同，促提升，积极探索构建基层高血压、糖尿病医防融合服务网络,“两病”患者规范化管理率和合理用药率得到显著提升，医保惠民政策的受益面不断扩大。

　　一、建机制，实现“两病”患者用药保障全覆盖。一是建立责任机制。先后制定了《漯河市开展“两病”门诊用药保障专项行动示范城市活动实施方案》和《漯河市完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施方案》，明确了医保、卫生健康、市场监管等部门工作职责，推进“两病”患者门诊用药待遇保障、健康管理、用药安全等各项工作落实。各部门密切配合、通力协作，形成了“两病”门诊用药保障专项行动工作合力。二是完善认定机制。简化认定程序，将“两病”资格认定权限下放至乡镇卫生院和社区卫生服务中心，对未纳入门诊慢特病保障范围的“两病”患者经定点医疗机构按诊疗规范确诊并备案后，即可享受“两病”门诊用药保障，不断提高“两病”认定比例和就诊率。同时，对基层医疗卫生机构规范化管理的高血压、糖尿病患者25万余人，不再进行“两病”门诊用药保障资格申请和审核，全部纳入“两病”保障范围，并做好人员信息动态更新，确保“两病”患者不漏一人，及时享受应有待遇。三是实行奖惩机制。联合卫生健康部门定期开展“两病”待遇保障和居民门诊待遇保障评估工作，对没有按要求开展门诊统筹和“两病”待遇保障的基层医疗机构拒付或扣减年度签约服务费，拒付与扣减资金全部用于奖励完成指标较好的基层医疗机构。

　　二、抓协同，探索“两病”管理服务新模式。一是推进“两病”医防融合。依托“互联网+医防融合”体系，建立覆盖全市200所基层医院、1300多个社区卫生服务站和村卫生室、2000余名基层医生的基层高血压防治网络，安装远程血压监测设备，配合卫生健康部门，搭建起漯河市基层高血压防治信息管理系统，实现卫生健康、医保部门信息共享，纳入漯河市基层高血压防治信息管理系统的人员，免申即享“两病”医疗保障待遇。家庭签约医生为签约的“两病”患者提供综合性的医防服务，统一高血压诊疗规范，并以高血压管理为切入点，拓展到糖尿病、心血管等疾病管理服务，构建了急慢分诊、上下联动、分级诊疗的高血压糖尿病防治“漯河模式”。今年来，全市共有106名重症高血压患者转诊市、县防治中心治疗后转回基层网点跟踪随访和定期复诊，另有280余例“两病”患者康复后到基层网点进行健康管理。二是制定用药指引和用药规范。按照国家、省组织药品集中采购中选结果，在省“两病”药品目录范围内，结合漯河市“两病”患者用药习惯，借助医疗机构专家团队，经过临床安全性、有效性、经济性评估，遴选出疗效好、经济实用性强的“两病”药品35种，制定了用药指引和用药规范，指导患者用药，保障“两病”门诊药品开得出、用得上。三是推行乡镇卫生院为村卫生室代购药品。大力推动集中带量采购“两病”药品向基层延伸，乡村基层卫生机构优先配备使用国家基本药物和集中带量采购中选药品，基层卫生机构采购率100%。全市65家乡镇卫生院（社区卫生服务中心）加强对村卫生室（社区卫生服务站）药品使用和管理的指导，统一为村卫生室（社区卫生服务站）代购常见病、慢性病、“两病”集中带量采购中选药品，让患者在家门口就可以享受到“两病”药品政策，提高了患者购药的可及性。

　　三、促提升，推动“两病”保障水平上台阶。一是提升待遇保障水平。漯河市医保局根据医保基金支撑能力，先后3次调整报销政策，将“两病”报销比例从50%提高至60%，月支付限额从20元提高到30元、再提高到40元。与门诊统筹分别保障，“两病”患者当月支付限额用完后，可在门诊统筹中报销“两病”药品，今年来，门诊待遇保障高血压患者8.97万人次、410.29万元，保障糖尿病患者5.12万人次、236.36万元。二是做好政策衔接。做好“两病”门诊用药保障与普通门诊统筹和门诊慢特病保障归口衔接，对于未达到慢性病鉴定标准的“两病”患者，直接按照“两病”门诊用药保障享受报销，“两病”患者病情发展达到慢性病标准的，直接办理慢性病证享受慢性病待遇。对于符合门诊重特大疾病鉴定标准的糖尿病患者，按照规定享受重特大疾病待遇。今年来，引导128名未达到高血压、糖尿病慢性病鉴定标准的患者享受“两病”专项保障待遇，为病情达到慢性病鉴定标准的19名“两病”患者办理了慢性病证。三是拓展“两病”门诊用药服务范围。为方便参保群众便捷就医，将“两病”门诊定点医疗机构在基层医疗机构的基础上，扩大至全市所有定点医疗机构，不设起付线。并逐步探索将“两病”门诊用药范围扩展至定点零售药店，选择覆盖面广、管理制度健全、服务质量优、社会信誉好的大型连锁药店参加“两病”药品集中带量采购。

原文链接：http://ylbz.henan.gov.cn/2024/05-31/3001363.html
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