福建省医保局曝光2023年第四期典型案例（五例）

　　

　　为构建全社会参与医保基金监管的良好氛围，有效震慑医保领域违法违规行为，现整理近期发生的违法违规使用医保基金典型案例（共5例）予以曝光。

　　一、张某某等人骗取医保基金案

　　2022年11月，南平市建瓯医保局接到举报电话，反映建瓯市城乡居民参保人杨某某在发生交通事故后隐瞒第三方责任骗取医保基金。经核查，杨某某乘坐三轮摩托车发生交通事故后，住院就医时，其家属张某招、张某洁隐瞒真实情况，未如实填写外伤认定表，直接使用医保卡结算，涉及医保基金158546.14元。2023年4月，依据《中华人民共和国刑法》第五章第二百六十六条、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条的规定，南平市建瓯医保局将该案线索移送公安机关处理。2023年10月，建瓯市人民法院作出判决：被告人张某招犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑三年六个月，并处罚金人民币20000元；被告人张某洁犯诈骗罪，判处有期徒刑二年，缓刑二年六个月，并处罚金人民币3000元。

　　二、林某某等人涉嫌骗取生育保险基金案

　　2023年7月，泉州市医保局对生育保险疑点数据进行核查，通过数据分析发现，泉州市某公司的3名参保人员疑似存在以挂靠形式虚构劳动关系，骗取生育保险待遇的行为。经核查，林某某等3名参保人员在生育期间参保缴费，申领生育津贴后短时间内停止参保，涉嫌骗取生育保险待遇，涉及金额56274.39元。依据《行政处罚法》第二十七条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条、第四十八条和《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条，泉州市医保局已追回骗保金额，将有关线索移送公安机关立案调查。

　　三、沈某某骗取医保基金案

　　2023年9月，漳州市诏安医保局收到诏安人民法院判决书，发现参保人沈某某涉嫌隐瞒第三方责任骗取医保基金，立即组织人员开展核查。通过调取沈某某的《漳州市基本医疗保险参保人员外伤住院报备表》、收费票据、出院小结等材料，发现沈某某系工作卸货中被重物砸伤，根据法院判决书由劳务方承担民事赔偿责任，住院期间沈某某以“在家中干农活不慎被重物砸中头颈部”为由隐瞒第三方责任，违规报销金额共80344.04元。根据《刑法》第二百六十六条、《中华人民共和国行政处罚法》第二十二条、《社会保险法》第九十四条规定，诏安医保局已追回违规报销的医保基金80344.04元，将案件移送公安机关处理。

　　四、黄某某等人骗取医保基金案

　　2023年9月，南平市医保局收到举报件反映，南平市人民医院骨科医生张某某为参保人黄某某交通肇事后伪造医疗文书骗取医保基金。经核查，建瓯市城乡居民参保人黄某某被车撞伤后，住院就医时，其家人隐瞒了存在第三方责任人的情况，为其使用医保卡报销医疗费用，涉及医保基金19938.43元。依据《中华人民共和国刑法》第五章第二百六十六条、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条的规定，南平市建瓯医保局将该线索移送公安机关处理。2023年10月，黄某某的家属已退还涉案金额19938.43元。

　　五、陈某某骗取医保基金案

　　2023年11月，龙岩市上杭医保局收到上杭县人民法院司法建议书，发现参保人陈某某涉嫌隐瞒第三方责任骗取医保基金，立即组织人员开展核查。通过调取陈某某的《福建省基本医疗（生育）保险结算单》、住院收费票据、出院小结、《路交通事故认定书》等材料，发现陈某某因机动车交通事故受伤，并隐瞒第三方责任，入院治疗违规报销金额共19082.93元。根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十七条、《社会保险法》第九十四条规定，上杭医保局已追回违规报销的医保基金19082.93元，将案件移送公安机关处理。

原文链接：https://ybj.fujian.gov.cn/ztzl/pgt/202312/t20231228_6368776.htm
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