福建省医保局曝光2023年第二期典型案例（八例）

　　

　　为构建全社会参与医保基金监管的良好氛围，以案说法，警钟长鸣，现整理近期发生的违法违规使用医保基金典型案例（共8例）予以曝光。

　　一、刘某隐瞒第三方责任人骗取医保基金案

　　福州市鼓楼医保局经对参保人员外伤备案数据与报警数据进行比对，发现参保人刘某外伤住院报备表所描述受伤时间与报警时间高度一致，遂联系鼓楼管理部调取了刘某《福州市基本医疗保险参保人员外伤住院报备表》、收费票据、出院小结等材料。根据刘某外伤住院报备表描述，受伤原因为“2020年6月4日于业余打篮球对抗中不小心被对方球员防守动作击下颌骨导致受伤住院”。经核查，刘某系与他人因骑电动车发生纠纷，双方相互殴打导致受伤住院。住院期间刘某花费治疗费用47764.38元，其中由福州市医保统筹基金支付32731.82元。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条、九十四条规定，鼓楼医保局将案件移送公安机关处理。

　　二、鼓楼榕泉中医门诊部涉嫌骗取医保基金案

　　2023年3月22日，福州市医保局接到群众信访件举报称，鼓楼榕泉中医门诊部执业医师刘某某于2022年12月至2023年1月期间，在门诊中组织套保，有病人未去治疗直接刷卡进行结算，鼓楼医保局随即组织人员对举报线索进行核实查处。经比对鼓楼榕泉中医门诊部医保结算数据及视频监控，发现群众举报情况基本属实，该门诊部刘某某等医生涉嫌集存他人社会保障卡在该门诊部虚开康复理疗项目、空刷医保卡的行为。经核实，涉及违规医保金额62275.51元，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、九十四条及《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条，鼓楼医保局将该案件移送公安机关处理。

　　三、李某隐瞒第三方责任人骗取医保基金案

　　2023年5月，福州市医保局在医疗费用报销审核时发现，李某涉嫌隐瞒第三方责任人骗取医保基金。经核查，2020年4月4日至2020年4月16日李某因外伤在福州市第一医院住院手术治疗，李某家属作为代理人在外伤住院报备表中承诺“无第三方责任”获得审核通过，造成该次外伤费用医保统筹基金支付27832.25元，个人账户支付452.68元。调查询问后发现，李某在此次外伤案件中已获得第三方责任人赔付，同时又申请医保报销。依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条、九十四条规定，台江医保局将案件移送公安机关处理。

　　四、陈某某虚假就医骗取医保基金案

　　厦门市医保局在办案中发现，参保人陈某某串通厦门湖里友谊门诊部老板、科室医生等人，假装生病到上述机构就诊，虚开诊疗项目骗取医保基金49324.66元，其中2743.29元尚未结算。根据《刑法》第二百六十六条、《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百七十七条第二款、《医保基金使用监督管理条例》第四十一条、四十八条规定，陈某某因涉嫌诈骗罪被判处有期徒刑一年，缓刑一年二个月，并处罚金1000元。目前，陈某某已退还涉案金额49324.66元。

　　五、唐某某涉嫌骗取生育津贴案

　　莆田市医保局在日常检查中发现，参保人唐某某涉嫌通过挂靠方式在福建讯华人力资源有限公司莆田分公司缴纳职工医疗保险和生育保险骗取生育津贴待遇。经核查，2020年9月，唐某某为了享受生育津贴待遇，通过挂靠方式在福建讯华人力资源有限公司莆田分公司缴纳职工医疗保险和生育保险，并于2021年4月、2022年8月先后两次因生育和流产领取了生育津贴共计17955.37元，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第三款规定，其行为涉嫌骗取生育津贴。唐某某于2023年6月主动退还了骗取的全部生育津贴17955.37元，并到莆田市公安局秀屿分局投案。

　　六、陈某涉嫌骗取医保基金案

　　泉州市医保局晋江分局在日常监管中发现，2019年至2023年期间，参保人陈某在晋江市安海医院、英林镇中心卫生院、陈埭中心卫生院、磁灶中心卫生院、东石中心卫生院、晋江市医院晋南分院、西滨镇卫生院等医疗机构门诊频繁开具治疗糖尿病、高血压、肾病等方面的药品，药品数量远超过个人正常最大使用量，涉及金额约37万元。根据《行政处罚法》第二十七条和《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条，2023年2月晋江医保分局将该违法线索移送公安机关立案调查。

　　七、泉州市超亿财税咨询有限公司涉嫌骗取生育津贴案

　　泉州市医保局南安分局在日常监管中通过数据分析发现，泉州市超亿财税咨询有限公司的3名参保人员龚某某、洪某某、黄某某在生育期间未参加企业职工养老保险、工伤保险和失业保险，申领生育津贴后短时间内停止参保，涉嫌以挂靠形式虚构劳动关系，骗取生育保险待遇津贴，涉及金额51155.54元。根据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条、《中华人民共和国社会保险法》第八十八条和《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条，2023年6月泉州市医保局南安分局将案件线索移送公安机关调查处理。

　　八、漳浦平民医院涉嫌骗取医保基金案

　　漳州市漳浦医保局在日常监管中发现，漳浦平民医院涉嫌以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金。经调查，2021年8月15日至2021年8月31日期间，该院彩超科工作人员李某某为3名门诊患者进行超声医学影像检查，在未发现盆腔积液影像情况下，伪造患者超声医学影像检查诊断报告，下“盆腔积液”诊断并收治入院，进行血常规、尿常规、红光治疗等检查、诊疗项目，并收取费用进行医保结算，涉及违规违约金额9303.01元，骗取医疗保险基金6052.61元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条、第四十条规定，追回违规违约金额9303.01元，并处骗取金额的4倍罚款即罚款金额24210.44元，将案件移送公安机关处理。

原文链接：https://ybj.fujian.gov.cn/ztzl/pgt/202310/t20231008_6269487.htm
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