关于2024年第一期曝光典型案例的通报

　　

　　一、鞍山博爱眼科医院违规使用医保基金案

　　2023年8月，鞍山市医疗保障部门通过对定点医疗机构“双随机，一公开”的随机方式抽取了鞍山博爱眼科医院作为行政执法检查对象。经查，该院存在违反诊疗规范重复收费、超标准收费等违规使用医保基金行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，鞍山市医疗保障事务服务中心作出如下处理决定：1.责令退回不应支付的医保基金41433.33元；2.处造成医保基金损失金额1.5倍62149.99元罚款。目前，该院违规使用的医保基金已全部追回，行政罚款已全部上缴。

　　二、本溪市中医院违规使用医保基金案

　　2023年8月，本溪市医疗保障局根据省飞行检查移交线索，对本溪市中医院进行立案调查。经查，2022年1月至12月期间，本溪市中医院存在不合理收费、重复收费、超标准收费、超药品适应症范围等违规使用医保基金行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，本溪市平山区医疗保障局作出如下处理决定：1.追回违规使用的医保基金271256元；2.对该院处以行政罚款64637元；3.要求该院立即整改，并将其他相关问题移交卫健部门。目前，该院违规使用的医保基金已全部追回，行政罚款已全部上缴。

　　三、营口经济技术开发区中心医院违规使用医保基金案

　　2023年9月，营口市医疗保障局根据省飞行检查移交线索，对营口经济技术开发区中心医院进行立案调查。经查，该院存在重复收费、串换诊疗项目、超标准收费、过度检查、过度诊疗、分解住院、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违规使用医保基金行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条，营口市医疗保障局作出如下处理决定：1.责令改正；2.退回医保基金1565749.41元，并处行政罚款1878899.29元。目前，该院违规使用的医保基金已全部追回，行政罚款已全部上缴。

　　四、辽阳鸿盛医院违规使用医保基金案

　　2023年8月，辽阳市医保局进行门诊统筹专项检查时发现辽阳鸿盛医院存在违规行为。经查，该医院存在伪造医学文书等违反服务协议的行为。依据《中华人民共和国社会保险法》和《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》，辽阳市医疗保障局作出如下决定：1.中止辽阳鸿盛医院医保服务协议1年；2.移送公安机关进一步调查处理。

　　五、锦州市饶阳社区卫生服务中心违规使用医保基金案

　　2023年4月,锦州市医疗保障事务服务中心通过日常稽核检查，发现锦州市饶阳社区卫生服务中心存在门诊统筹使用药品超出医保规定支付范围、提供的票据和上传数据与实际治疗情况不一致。依据《锦州市基本医疗（生育）保险定点医疗机构服务协议书2023版》的有关规定，锦州市医疗保障事务服务中心做出如下处理决定：1.追回违规使用医保基金50504.02元；2.扣除违约金 9884.02元。目前，该院违规使用的医保基金已全部追回，违约金已全部上缴。

　　六、铁岭市西丰福仁血栓病医院违规使用医保

　　2023年8月，西丰县医疗保障局对西丰福仁血栓病医院立案调查。经查，2020年1月至2021年12月期间，西丰福仁血栓病医院存在重复收费、过度化验、使用限制性药品、不合理收费等违规使用医保基金行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》的有关规定，西丰县医保局做出如下处理决定：1.约谈该院相关责任人；2.责令改正；3.退回医保基金124011元；4.对该院处以行政处罚81932.28元。目前，该院违规使用的医保基金已全部追回，行政罚款已全部上缴。

　　七、盘锦市参保人吴某某转卖医保药品案

　　2023年6月，中国人民健康保险股份有限公司盘锦中心支公司费用审核人员工作中发现盘锦市参保人王某某艾曲泊帕乙醇胺开药数量大于药品说明书最大使用量，涉嫌转卖。经盘锦市医保局、盘锦市公安局核实：王某某丈夫吴某某在2022年11月至2023年5月利用其妻享受医疗保障待遇的机会，在盘锦市中心医院及盘山县人民医院共代其妻开取41盒艾曲泊帕乙醇胺，并将其中14盒卖给病友，涉及不应支付基本医疗保险基金34,464.64元、居民大病保险资金8,862.28元。吴某某存在转卖药品的行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》的相关规定，盘锦市医保局作出如下处理决定：1.责令吴某某改正违法行为；2.责令退回医保基金34,464.64元及居民大病保险金8,862.28元；3.暂停吴某某医疗费用联网结算3个月。目前，损失的医保基金及居民大病保险资金已全部追回，暂停联网结算已执行完毕。

原文链接：https://ybj.ln.gov.cn/ybj/zwgk/pgt/sjpg/2024031316363181730/index.shtml
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