关于2023年第四期曝光典型案例的通报

　　

　　一、丹东边境经济合作区春生堂大药房违规使用医保基金案

　　2023年10月，丹东市医保中心在日常全覆盖现场检查中，通过对结算数据的分析，发现丹东边境经济合作区春生堂大药房存在数据异常。经查，该药房使用门诊统筹和门诊慢特病销售药品时，存在伪造处方的行为，涉及医保基金15337.86元。依据《中华人民共和国社会保险法》、国务院《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》、《辽宁省欺诈骗取医疗保障基金涉嫌犯罪案件移送和查处工作办法》和《2023年定点零售药店服务协议》的有关规定，丹东市医疗保障局作出如下处理决定：1、拒付医保基金15337.86元；2、移送公安机关进一步调查处理。

　　二、辽宁天士力大药房连锁有限公司本溪平山分店违规使用医保基金案  

　　2023年7月，本溪市平山区医疗保障局在日常监督检查中，通过调取药品进销存数据与医保划卡数据对比，发现辽宁天士力大药房连锁有限公司本溪平山分店在2023年1月至2023年6月期间存在4次非医保支付保健食品串换成医保药品进行医保划卡销售行为，涉及医保基金201.24元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《辽宁省规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法（试行）》的有关规定，本溪市平山区医疗保障局做出如下处理决定：1、责令改正，退回医保基金201.24元；2、处造成医疗保障基金损失1.5倍罚款，计301.86元处罚。目前损失的医保基金201.24元已全部追回，行政罚款计301.86元已全部上缴。

　　三、辽阳市顺益堂药业有限公司违规使用医保基金案

　　2023年7月，辽阳市医保中心进行数据筛查发现辽阳市顺益堂药业有限公司存在夜间医保刷卡异常结算数据。经查，该公司存在为参保人员提供利用其享受医疗保障待遇的机会接受返还现金的违反服务协议行为。依据《辽阳市医疗保障定点医疗机构服务协议》（2023版）的有关规定，辽阳市医疗保障事务服务中心作出如下处理决定：1、追回已支付的违规基金10400元，同时给予2倍违约金扣款20800元，合计31200元；2、中止医保服务协议6个月，时间从2023年7月25日起至2024年1月25日止。

　　四、铁岭调兵山市天益堂药房违规使用医保基金案

　　2023年7月，调兵山市医疗保障局接到举报线索，立即组织执法人员对调兵山市天益堂药房立案调查。通过抽查药店收费单据、核对医保系统上传记录信息等方式，发现该药房存在串换项目收费行为，违规使用医保基金888.00元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《辽宁省规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法（试行）和辽宁省医疗保障基金监管行政处罚事项裁量基准（试行）》的有关规定，调兵山市医疗保障局作出如下处理决定：1、责令改正违规行为；2、退回医保基金888.00元；3、行政处罚936.00元。目前，损失的医保基金888.00元已全部追回，行政罚款936.00元已全部上缴。

　　五、辽宁省朝阳市阳光新华大药房医药连锁有限公司双塔区辽河街分店违规使用医保基金案

　　2023年8月，朝阳市医疗保障局接到市民投诉举报，反映朝阳市阳光新华大药房医药连锁有限公司双塔区辽河街分店存在购物小票与医保刷卡小票不一致问题。通过对药店进行现场检查，调取该药店2021年9月至2023年8月的销售记录，仔细分析比对销售记录及医保结算明细，询问相关人员等，查实朝阳市阳光新华大药房医药连锁有限公司双塔区辽河街分店存在使用医保卡购买非医保项目的行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《朝阳市规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法（试行）》，朝阳市医疗保障局作出如下处理决定：1、责令改正违规行为；2、退回医保基金3931.90元；2、处以1.3倍罚款5111.47元。目前损失的医保基金3931.90元已全部追回，罚款5111.47元已全部上缴。

　　六、营口盖州市妇产儿童医院违规使用医保基金案

　　2023年5月，营口市医疗保障局在日常全覆盖现场检查中，发现盖州市妇产儿童医院存在串换诊疗项目收费、重复收费、超标准收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算行为，造成医保基金损失39827.88元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》的有关规定，营口市医疗保障局做出如下处理决定：1、责令改正违规行为；2、退回医保基金39827.88元；3、行政处罚47793.46元。目前损失的医保基金39827.88元已全部追回，行政罚款47793.46元已全部上缴。

　　七、葫芦岛兴城市中医医院违规使用医保基金案

　　2023年8月，兴城市医疗保障局接到举报线索后，通过调取患者住院病志复印件及住院结账费用汇总清单等方式核查，发现该院存在分解收费、串换项目收费、超标准收费、超限制范围用药、过度检查等问题，共涉及违规金额1513609.73元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《辽宁省规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法（试行）和辽宁省医疗保障基金监管行政处罚事项裁量基准（试行）》的有关规定，兴城市医疗保障局作出如下处理决定：1、责令立即改正，约谈有关负责人；2、追回医保基金1513609.73元；3、对造成的医疗保障基金损失1210300.07元，处1.1倍罚款，金额1331330.08元。目前，损失的医保基金1513609.73元已全部退回，行政罚款1331330.08元已全部上缴。

　　八、辽阳灯塔市沈旦堡镇鸭子村郑艳卫生所违规使用医保基金案

　　 2023年7月，灯塔医保分中心进行专项检查时发现灯塔市沈旦堡镇鸭子村郑艳卫生所存在违规行为。经查，该卫生所存在虚构医药服务项目、上传医保数据信息与真实信息不符等违反服务协议的行为。依据《辽阳市医疗保障定点医疗机构服务协议》（2023版）的有关规定，辽阳市医疗保障事务服务中心作出如下处理决定：1、追回已支付的违规基金172.91元，同时给予3倍违约金扣款518.73元，合计691.64元；2、中止医保服务协议6个月，时间从2023年7月1日起至2024年1月1日止。

　　九、辽宁省朝阳市建平县深井镇马厂村卫生所违规使用医保基金案

　　2023年4月，建平县医疗保障局接到举报，立即组织工作人员如实按反映情况到深井镇马厂村卫生所进行实地调查核实。通过查看该卫生所医保系统、核对随货同行单、发票，发现深井镇马厂村卫生所未及时维护药品目录，导致个别不属于医疗保障基金支付范围的药品纳入医保基金结算，造成医保基金损失1800元。依据《朝阳市医药机构医疗保障定点服务协议》的有关规定，建平县医疗保障局作出如下处理决定：1、追回医保基金1800元；2、中止深井镇马厂村卫生所医保服务协议3个月。

　　十、丹东市邱某等三人合谋骗取医保基金案

　　2023年4月，丹东市医疗保障局在日常监管数据分析中发现，参保人邱某结算数据存在疑点。医保部门与公安部门全面落实协同机制，协调配合、综合研判、快速侦破。经查，邱某、初某和于某三人合谋隐瞒邱某工作期间受伤的事实，虚构邱某受伤地点和受伤原因，并提供虚假的承诺书，将相关医疗费用纳入医保基金支付范围，骗取医保基金支出1.37万元。依据《中华人民共和国社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》的有关规定，丹东市医保局作出如下处理决定：1、追回医保基金1.37万元；2、移交公安部门进一步处理。

　　十一、本溪市17名医保医师违规处理案例            

　　2023年本溪市医疗保障事务服务中心对定点医疗机构和零售药店支出额较大、使用范围较广的人血白蛋白注射液进行了专项稽核，经查发现部分定点医药机构有为不符合享受门诊统筹条件的参保人员开具外配处方，未执行实名就医购药政策规定，为非本人用药、未提供门诊病志、未提供用药依据、用药依据不充分等问题。依据《2023年本溪市医疗保障定点医疗机构服务协议》的有关规定，本溪市医疗保障事务服务中心对21家定点医药机构进行追费处理，共追回违约费用535260.48元，违约金78580.09 元，合计613840.57元，其中定点医疗机构593969.07 元（含违约金），定点零售药店19871.5元（含违约金）。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《辽宁省医保障基金监督管理办法》的有关规定，对为非本人用药开具外配处方及未提供相关病历资料，违规问题严重且开药数量多的17名医师进行通报，并暂停医保服务2个月的处理；某医院李某医师存在为本人开具“人血白蛋白注射液”的情形，给予暂停医保服务6个月处理。

原文链接：https://ybj.ln.gov.cn/ybj/zwgk/pgt/sjpg/2023122214194857089/index.shtml
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