关于2023年第二期曝光典型案例的通报

　　

　　一、丹东市邱某等三人骗取医保基金案

　　2023年4月，丹东市医疗保障局在日常监管数据分析中发现，参保人邱某结算数据存在疑点。医保部门与公安部门全面落实协同机制，协调配合、综合研判、快速侦破。经查，邱某、初某和于某三人合谋隐瞒邱某工作期间受伤的事实，虚构邱某受伤地点和受伤原因，并提供虚假的承诺书。将相关医疗费用纳入医保基金支付范围，统筹基金支出1.37万元。依据《社会保险法》第八十八条和《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条，丹东市医疗保障局作出如下处理决定：1.追回医保基金1.37万元；2.移交公安部门进一步处理。

　　二、盘锦盘山县满某某骗取医保基金案

　　2023年2月，盘锦市医保局收到举报，反映满某某在工作中受伤，涉嫌隐瞒事实、编造受伤过程骗取医保基金。经核实，满某某在工作期间被电锯锯伤，应当从工伤保险基金中支付，不属于基本医保报销范畴。满某某在盘锦市中心医院住院治疗期间，通过虚假陈述受伤经过，骗取医保基金8153.96元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《辽宁省规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法（试行）》的相关规定，盘锦市医保局处理结果如下：1.追回医保基金共计8,153.96元；2.处骗取的医保基金2倍罚款16,307.92元；3.暂停满某某医疗费用联网结算3个月。目前，损失的医保基金8,153.96元已全部追回，行政罚款16,307.92元已全部上缴。

　　三、锦州老年病医院违规使用医保基金案

　　2022年7月，锦州市医疗保障局收到举报，反映锦州老年病医院涉嫌违规使用医保基金。执法人员通过现场抽查病志、制作询问笔录等方式进行核查。经查，该院存在无医嘱收费和重复收取项目耗材费用等违规行为，涉及违规使用医保基金10081.05元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《辽宁省规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法（试行）》和《辽宁省医疗保障基金监管行政处罚事项裁量基准（试行）》规定，锦州市医疗保障局作出处理决定：1.责令该医院立即整改；2.追回医保基金10081.05元；3.处以违规金额1倍行政罚款10081.05元。目前，损失的医保基金10081.05元已全部追回，行政罚款10081.05元已全部上缴。

　　四、阜新彰武县大冷镇卫生院违规使用医保基金案

　　2023年2月，彰武县纪委接到彰武县公安局移交关于彰武县大冷镇卫生院涉嫌欺诈骗保线索后，与彰武县医保局开展联合办案，入驻彰武县大冷镇卫生院进行现场检查。经查，该院存在虚假住院问题，医保基金损失合计金额99018.05元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《辽宁省规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法（试行）和辽宁省医疗保障基金监管行政处罚事项裁量基准（试行）》、《阜新市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》有关规定，彰武县医保部门处理如下：1.拒付大冷镇卫生院违规使用医保基金99018.05元；2.处以损失医保基金4倍罚款396072.2元；3.对涉事医务人员相关违法违规线索移交彰武县卫生健康局。目前，损失的医保基金99018.05元已全部追回，行政罚款396072.2元已全部上缴。

　　五、辽宁人民康泰大药房连锁有限公司市一院店违规使用医保基金案

　　2022年12月，朝阳市医疗保障局收到举报，反映辽宁人民康泰大药房连锁有限公司市一院店存在使用医保卡购买非医保药品(牙膏、花露水)的情况。执法人员通过抽查药店收费单据、核对医保系统上传记录信息等方式，经查，该院存在串换药品的行为，涉及医保基金1122.00元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《朝阳市规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法（试行）和朝阳市医疗保障基金监管行政处罚事项裁量基准（试行）》，朝阳市医疗保障局作出如下处理决定：1.责令改正；2.退回医保基金1122.00元；3.处以违规金额1倍行政罚款1122.00元。目前，损失的医保基金1122.00已全部追回，行政罚款1122.00元已全部上缴。

　　六、丹东凤城市新特大药房连锁有限公司邓铁梅路店违规使用医保基金案

　　2023年3月，丹东市医疗保障局在全市职工医保门诊保障基金使用专项检查中，通过对结算数据的分析发现丹东凤城市新特大药房连锁有限公司邓铁梅路店存在数据异常。现场调取药品处方、结算票据等材料进行比对核查。经查，该药房存在销售门诊慢病药品伪造处方的行为，涉及医保基金6634.29元。由于违法行为发现及时，基金未实际拨付，未造成基金损失，故不予行政处罚。依据《2023年定点零售药店服务协议》第四十八条第（三）项的规定，丹东市医疗保障事务服务中心作出如下处理决定：1.拒付医保基金6634.29元；2.解除该药房医保服务协议。

　　

　　

　　

　　

　　

原文链接：https://ybj.ln.gov.cn/ybj/zwgk/pgt/sjpg/2023062015583356814/index.shtml
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