自治区医保局 财政厅印发《关于贯彻落实国家 医疗保障待遇清单制度的实施意见》的通知

　　各市、县（区）医疗保障局、财政局，宁东管委会社会事务局：

　　现将《关于贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度的实施意见》印发给你们，请认真贯彻执行。

　　自治区医疗保障局             自治区财政厅    

　　                             2021年11月18日        

　　（此件公开发布）

　　关于贯彻落实国家医疗保障待遇清单

　　制度的实施意见

　　为贯彻以人民为中心的发展思想，深入推进我区医疗保障制度改革，不断提高依法行政水平和保障绩效，公平适度保障人民群众基本医疗保障权益，根据《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》(医保发〔2021〕5号) 、《国家医保局办公室印发<贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年行动方案（2021-2023年）>的通知》(医保办发〔2021〕32号)、《自治区党委 人民政府印发<关于深化医疗保障制度改革的实施意见>的通知》(宁党发〔2021〕13号)要求，现就贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度制定如下实施意见。

　　一、总体要求

　　（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，紧紧围绕健康中国建设总体战略布局，以全面建成权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系为目标，适应建设中国特色医疗保障制度需要，确定基本保障内涵，厘清待遇支付边界，明确政策调整权限，规范决策制定流程，逐步建立健全医疗保障待遇清单制度。

　　（二）基本原则。

　　1.坚持基本保障、公平享有。从基本区情出发，遵循客观规律，尽力而为、量力而行，切实维护人民群众基本医疗保障需求。

　　2.坚持稳健持续、责任均衡。守住政府责任边界，科学确定筹资待遇水平和各方负担比例，实现医保制度可持续发展。

　　3.坚持责任分担、多元保障。坚持权利和义务对等，完善风险分担机制，鼓励发展多层次医疗保障体系。

　　4.坚持依法依规、科学决策。统筹制度政策安排，明确决策层级和权限，既规范决策，又鼓励探索，推进医疗保障制度管理法治化、规范化、标准化。

　　（三）目标任务。按照“确定基本保障内涵，厘清待遇支付边界，明确政策调整权限，规范决策制定流程”的总要求，利用3年左右时间，全面落实国家医疗保障待遇清单制度，基本实现我区医疗保障制度设置、政策标准、基金支付范围符合国家要求。2021年底前，实现我区制度框架与国家要求相一致;2022年底前，自治区层面完成清理医疗保障待遇清单外政策;2023年底前，全面贯彻实施医疗保障待遇清单制度，基本实现决策权限清晰合规、制度体系统一规范、保障标准合理均衡。

　　二、主要任务

　　（一）明确清单内涵，严格决策权限。医疗保障待遇清单包含基本制度、基本政策、医保基金支付的项目和标准及不予支付的范围。医疗保障基本制度、基本政策由国家统一制定、调整和发布。自治区在国家医疗保障待遇清单规定范围内，细化制定自治区医疗保障待遇清单（见附件1），制定具体的筹资、待遇等政策并根据国家有关要求动态调整。各市、县（区）按照自治区有关规定负责组织落实。

　　（二）统一基本制度，巩固三重保障。基本制度是国家依据《社会保险法》、《社会救助暂行办法》等法律法规和党中央、国务院决策部署要求设立的，保障群众基本医疗需求的制度安排，包括基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助。自治区及各市、县（区）在基本制度框架之外不得新设制度，现有超出清单规定的地方性制度安排，分步分类归入国家确定的三重保障制度框架。基本医疗保险覆盖城乡全体就业和非就业人口，公平普惠保障人民群众基本医疗需求。补充医疗保险保障参保群众基本医疗保险之外个人负担的符合社会保险相关规定的医疗费用。医疗救助帮助困难群众获得基本医疗保险服务并减轻其医疗费用负担。

　　（三）规范基本政策，保障群众需求。基本政策是国家制定的确保基本制度规范运行的遵循和依据，主要包括参保政策、筹资政策、待遇支付政策等。参保政策主要包括参保人群范围、资助参保政策等。筹资政策主要包括筹资渠道、缴费基数、基准费率（标准）、参保管理等。待遇支付政策包括基本医疗保险、纳入清单管理的补充医疗保险和医疗救助待遇支付政策。其中基本医疗保险待遇支付政策分为住院、普通门诊、门诊慢特病支付政策，主要包括政策范围内医疗费用的起付标准、支付比例和最高支付限额等基准待遇标准。特殊人群保障政策由国家统一制定，各市、县（区）不得根据职业、年龄、身份等自行出台特殊待遇政策。

　　（四）统一基金支付范围，明确不予支付范围。基金支付范围：包括以准入法和排除法确定的药品、医用耗材目录和医疗服务项目支付范围。国家统一制定国家基本医疗保险药品目录，各地严格按照国家基本医疗保险药品目录执行，除国家有明确规定外，不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品。国家建立完善医用耗材、医疗服务项目医保准入、管理政策，明确确定医用耗材医保支付范围的程序、规则等。自治区按照国家规定政策执行并对数据进行动态维护，各市、县（区）按照自治区统一政策及目录执行。基金不予支付的范围：国家法律法规和党中央、国务院规定基本医疗保险和补充医疗保险不予支付的，或已有其他保障制度、经费渠道安排解决的医疗服务和项目。

　　（五）做好衔接过渡，清理清单外政策。按照“杜绝增量、规范存量”的原则，依据国家医疗保障待遇清单制度要求，对自治区以往出台的政策进行规范和完善。对超出待遇清单范围的，建立拟清理和拟规范政策台账（见附件2、附件3），同国家政策相衔接。各市、县（区）医保局牵头，对本地以往出台的与清单不相符的政策措施进行清理。

　　三、实施步骤

　　按照《国家医保局办公室印发<贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年行动方案（2021-2023年）>的通知》(医保办发〔2021〕32号)确定的实施步骤，结合我区实际情况，确定我区贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度实施步骤。

　　（一）2021年。2021年11月份，自治区出台贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度实施方案，报国家医保局备案。2021年底前，全区统一基本医疗保障制度框架，实现巩固拓展脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔接，由集中资源支持脱贫攻坚向三重制度常态化保障平稳过渡，完成超基本医保支付范围政策的清理。自治区全面梳理以往出台的与清单不相符的制度政策，明确时间表、路线图，原则上“谁出台谁负责清理”。

　　（二）2022年。2022年底前，完成三重保障制度中各项政策项目设置和名称的统一规范，清理自治区层面医疗保障待遇清单外政策。按照国家要求适时统一医疗救助制度安排，地方现有各类扶贫超常规制度安排归并入医疗救助制度，相关措施资金统一归并入医疗救助基金。自治区范围内依据以收定支、收支平衡、略有结余的原则，以基准为参照推动实现筹资和待遇基本均衡。原则上职工医保（含生育保险）单位缴费率8%左右，个人缴费率 2%左右;居民医保财政补助标准与个人缴费标准之比达到2:1以内。职工医保和居民医保按要求设置封顶线，规范和统一住院、门诊慢特病起付标准，不同级别医疗机构设置差异化报销比例。住院政策范围内报销比例职工医保达到80%左右，居民医保达到70%左右。逐步均衡大病保险、医疗救助制度的筹资待遇标准。

　　（三）2023年。2023年6月底前，各市、县（区）超出待遇清单范围的政策全面完成清理和规范，自治区对工作落实情况进行监督检查。2023年底前，全面实现医疗保障制度安排的规范统一，全区医疗保险缴费基数、缴费年限、缴费率等筹资政策工具，以及起付标准、基金支付比例、最高支付限额等待遇政策工具符合国家和自治区要求。逐步取消影响人员流动的地方性政策门槛，严格执行待遇保障清单确定的基金支付范围。全面完成大病保险超支付政策范围费用特殊政策的清理和规范。

　　四、组织保障

　　（一）自觉提高站位，统筹推进相关工作。贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度是自治区党委、政府确定的医疗保障制度改革的重要内容。各地要夯实主体责任，健全工作机制，推动落实政策纵向统一、待遇横向均衡，确保基金运行安全和医疗保障制度可持续发展。对各地超出清单政策不及时清理的，自治区建立追责机制，对执行不坚决、不彻底、不到位的，督促纠正，追责问责。

　　（二）加强沟通协调，落实重大决策请示报告制度。建立自治区向国家，各市、县（区）向自治区重大决策、重大问题、重要事项请示报告制度。自治区新试点、新探索的保障政策、为应对突发性重大情况等确有必要突破国家清单限定的，以及提升医保统筹层次等重大政策调整，要向国家医保局、财政部报告同意后，按规定推进并备案。各地要严格按照自治区统一政策执行，不得新出台医疗保障政策，在医疗保障政策执行过程中遇有新情况、新问题，须向自治区医保局、财政厅请示报告同意后推进实施。

　　（三）加强工作衔接，确保政策平稳过渡。贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度，要统筹考虑各相关领域。要按照待遇清单制度要求，对现有政策及时完善规范，同时兼顾国家和自治区巡视、审计工作中提出问题的整改落实，有效提升人民群众的幸福感。要将巩固拓展脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略、自治区“四大提升行动”统筹推进，推动医疗保障制度可持续发展。在规范清理超出医疗保障待遇清单规定政策的同时，要做好政策宣传解读和风险研判，正向引导社会舆论。

　　本意见自印发之日起执行。凡与本意见规定不符的，按照本意见执行。

　　附件：1.宁夏回族自治区医疗保障待遇清单（2021年版）

　　2.宁夏回族自治区贯彻落实国家医疗保障待遇清单

　　制度拟清理文件台账

　　3.宁夏回族自治区贯彻落实国家医疗保障待遇清单

　　制度拟规范文件台账

　　附件1

　　宁夏回族自治区医疗保障待遇清单

　　（2021年版）

　　一、基本制度

　　（一）基本医疗保险制度

　　1.职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）：为职工提供基本医疗保障的制度安排。

　　2.城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）：为未参加职工医保或其他医疗保障制度的全体城乡居民提供基本医疗保障的制度安排。

　　（二）补充医疗保险制度

　　1.城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）：对居民医保参保患者发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。

　　2.职工大额医疗费用补助：对参保职工发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。

　　3.公务员医疗补助参照清单管理。企业事业单位自行筹资建立的补充医疗保险等暂不纳入清单管理。

　　（三）医疗救助制度

　　1.对符合条件的救助对象等困难群体参加居民医保的个人缴费部分给予资助。

　　2. 对救助对象经基本医疗保险、补充医疗保险支付后，个人及其家庭难以承受的符合规定的自付医疗费用给予救助。

　　二、基本政策框架

　　（一）基本参保政策

　　    1.参保范围。

　　 1.1职工医保：覆盖所有用人单位职工，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、个体经济组织业主及其从业人员，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工医保。

　　 1.2居民医保：覆盖除职工医保应参保人员或按规定享有其他保障的人员以外的全体城乡居民。包括具有我区户籍和非我区户籍持有我区居住证的城乡居民、在我区长期投资经商和务工的外省区人员的未成年子女、在我区大中专院校就读的在校学生、及国家和自治区另行规定的其他人员。

　　 2.医疗救助资助参保人员范围。

　　 2.1全额补贴人员范围：特困人员（含孤儿，下同）。

　　 2.2定额补贴人员范围：低保对象（含高龄低收入老年人，下同），纳入相关部门监测范围的脱贫不稳定、边缘易致贫和突发严重困难等人口。

　　定额资助标准由自治区医保局、财政厅确定并适时调整。

　　（二）基本筹资政策

　　1.筹资渠道。

　　1.1职工医保：由用人单位和职工按照自治区规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员由个人按照自治区规定缴纳基本医疗保险费。

　　1.2居民医保：个人缴费和政府补助相结合。

　　1.3医疗救助：通过各级财政补助、彩票公益金、社会捐助等多渠道筹资。

　　基本医保、生育保险基金自治区级统筹调剂金模式下地市级统收统支，逐步实现自治区级统收统支。实现医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相一致。

　　2.缴费基数。职工医保用人单位缴费基数为单位职工工资总

　　额，个人缴费基数为本人工资收入。逐步规范缴费基数。

　　3.参保管理。

　　3.1职工医保：参加职工医保的个人办理法定退休手续时，视同缴费年限、实际缴费年限和通过补缴获得的年限合并计算，须达到男30年、女25年及以上。

　　3.2居民医保：每年9月1日至12月31日为下一年度城乡居民医保参保集中缴费期，每年1月1日至12月31日为一个参保年度。确因不可抗因素造成的缴费逾期，可适当延长缴费期，但不得超过次年2月底。新生婴儿在出生后半年内可不受缴费期限制，办理城乡居民基本医疗保险参保缴费手续，参保后从出生之日起享受参保年度的医疗保障待遇。新识别的纳入应保尽保范围的特困人员、低保对象、纳入相关部门监测范围的脱贫不稳定、边缘易致贫和突发严重困难人口、刑满释放人员在超过集中缴费期后参保缴费的，可自缴费后享受相关医疗保障待遇。

　　   4.筹资基本标准。

　　   4.1职工医保（含生育保险）单位缴费率：职工工资总额的8%左右。

　　   4.2职工个人缴费率：本人工资收入的2%。

　　4.3居民医保筹资标准：结合基金运行实际情况，按照不低于国家标准的要求确定我区标准。

　　（三）基本待遇支付政策

　　自治区在国家规定范围内制定住院和门诊起付标准、支付比例和最高支付限额，逐步规范缴费年限政策。

　　1.住院待遇支付政策。

　　1.1起付标准：职工医保的起付标准原则上不高于自治区上年度职工平均工资的10%，具体标准根据我区实际情况确定。不同级别医疗机构适当拉开差距。大病保险起付标准原则上不高于自治区城乡居民上年度人均可支配收入的50%。低保对象、特困人员不设救助门槛，因病致贫家庭重病患者按统筹地区城乡居民上年度人均可支配收入的25%左右确定。

　　1.2支付比例：对于起付标准以上、最高支付限额以下的住院政策范围内的费用，职工医保总体支付比例80%左右，城乡居民医保总体支付比例70%左右，不同级别医疗机构适当拉开差距。大病保险支付比例不低于60%。医疗救助对低保对象按不低于70%比例给予救助，特困人员按100%给予救助，其他救助对象救助水平原则上略低于低保对象。

　　1.3基金最高支付限额：职工医保叠加职工大额医疗费用补助、居民医保叠加大病保险的最高支付限额原则上分别达到自治区职工年平均工资和居民人均可支配收入的6倍左右。医疗救助年度最高限额根据统筹地区经济社会发展、人民健康需求、基金支撑能力可适时调整。

　　2.门诊待遇支付政策。

　　2.1普通门诊：对于起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用，职工医保、居民医保门诊统筹支付比例不低于50%。

　　2.2门诊慢特病：高血压、糖尿病等自治区规定的门诊慢特病医药费用纳入医保报销，门诊慢特病病种适时调整。恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗、糖尿病胰岛素治疗、肺结核、日间手术等，可参照住院管理和支付。常见慢性病在不同级别医疗机构适当拉开报销差距。对患门诊慢特病的救助对象给予门诊救助。2022年起，门诊慢特病和住院救助共用年度救助限额，今后根据医疗救助资金运行情况适时调整。

　　3.倾斜政策。

　　3.1大病保险：对低保对象、特困人员和返贫致贫人口，大病保险起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点，并不设最高支付限额。

　　3.2医疗救助：对规范转诊的低保对象、特困人员和纳入相关部门监测范围的脱贫不稳定、边缘易致贫、突发严重困难等符合条件的救助对象，经三重制度保障后政策范围内个人负担仍然较重的，按照不低于70%比例给予倾斜救助。

　　三、基金支付的范围

　　基本医疗保险按照规定的药品、医用耗材、诊疗项目和医疗服务项目支付范围目录支付。补充医疗保险、医疗救助参照政策范围内费用范围执行。

　　职工医保个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的药品、医用耗材、医疗服务项目自付费用。可以用于支付参保职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医药费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，以及参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险等的个人缴费。

　　四、其他不予支付的范围

　　1.应当从工伤保险基金中支付的。

　　2.应当由第三人负担的。

　　3.应当由公共卫生负担的。

　　4.在境外就医的。

　　5.体育健身、养生保健消费、健康体检。

　　6.有其他保障制度、经费渠道安排解决的医疗费用。

　　7.国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。

　　附件2

　　宁夏回族自治区贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度拟清理文件台账

　　附件3

　　宁夏回族自治区贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度拟规范文件台账