【宜宾】翠屏区实行“一四一”工作法不断提升内控水平

　　

　　为有效防范经办风险，切实保障基金安全，宜宾市翠屏区医保局实行以“围绕一条主线、抓实四大手段、实现一个目标”为主要内容的“一四一”工作法，建立健全运行规范、管理科学、监控有效、考评严格的内部控制体系，不断提升内部控制管理能力和水平。

　　一、围绕“一条主线”，树立医保内部控制理念

　　以“全面排查风险、精准发现问题、及时修复漏洞、保障基金安全”为主线，把加强医保经办机构内部控制工作作为贯彻落实党中央重大决策部署和习近平总书记对医疗保障工作重要指示批示精神，推动落实党的二十大关于“健全社会保障体系”目标任务的重要体现，作为在医保业务经办中时刻把好政治关，全方位校准政治方向，充分发挥“风向标”“把关人”“监督员”作用的重要抓手，努力提高内部控制在医保经办机构安全与发展中的引领保障作用。

　　二、抓实“四大手段”，筑牢医保基金安全防线

　　（一）强化组织构架，层层压实责任。一是强化组织领导。成立内部控制工作领导小组，主要领导亲自抓、分管领导牵头抓，各股室具体抓，形成层层压实责任的工作格局。二是成立内控机构。按分权制衡原则设立股室、岗位，专门设立了审计稽核股，负责局机关和经办机构内部控制工作，规范经办流程，防范经办风险。三是搭建内控网络。审计稽核股配备了财务、医学类专职人员3名；各经办股室指定内控联络员1名，负责联系内控检查和开展整改相关工作。

　　（二）强化制度建设，搭好监督平台。一是形成制度汇编。根据上级医疗保障内部控制管理规程，结合我区实际，制定了《翠屏区医疗保障内部控制管理规程》。对原有各项制度进行梳理，优化各项操作规程，形成了有168项制度（操作规范）的《医保内控制度汇编》，真正做到了医保经办有章可循，医保基金管理水平得到全面提升。二是建立风险管控机制。成立了风险防控领导小组，制定《风险防控实施方案》，修订《风险分析报告制度》等4个风控制度，按照股室职能职责进一步完善医保业务流程图57个，梳理岗位廉政风险点236个，建立风险防控措施248条。据此分设初审、复核岗位，实行不相容职责岗位相分离原则，有效防范医保经办风险。三是建立定期研究机制。由内控领导小组组长定期召开会议，专题研究内控检查发现问题，并将问题交办各股室；各股室对上次整改情况进行交账；对检查发现问题建立整改台账，明确责任人、整改要求、整改时限，实行销号管理，形成“下达-整改-交账”的闭环运行工作模式。四是建立大监管机制。要求费用审核与基金监管建立联动机制，将费用审核发现问题作为基金监管的重点；要求统筹与基金监管建立联动机制，将统筹分析数据异常点作为基金监管的重点。通过建立两个联动机制提高基金监管的精准和效率。五是建立通报考核机制。定期通报各股室问题整改落实情况，将内控检查整改情况纳入各股室绩效考核并与个人奖励绩效挂钩。

　　（三）强化监督检查，消除风险隐患。一是强化内部监管，开展季度稽核。根据《内控检查工作方案》要求，全年开展4次监督检查，每季度对门诊慢特病、异地就医申报和核定、生育保险待遇支付等风险环节进行全面检查，尤其对异地就医手工（零星）报销等高风险环节，对大金额、外伤等存疑报销情况进行抽查核查，确保检查不留死角。全年抽查相关资料480份，核对信息620条，发现问题28个，追回医保基金3.6万元。二是强化重点领域监管，开展专项检查。对门诊慢特病待遇认定开展专项检查，督促医院规范门特认定和报销；对特殊人员身份维护开展专项检查，确保其正常享受待遇；对死亡未标识人员开展专项检查，确保其停止享受待遇。三是强化企业参保监管，开展缴费稽核。对参保企业医保缴费情况进行稽核，对欠费情况进行追缴，追回欠缴医保基金10.9万元。

　　（四）强化宣传培训，增强内控意识。一是坚持“全覆盖”。强化全局“一盘棋”思想，组织干部职工学习《内部控制管理规程》、《社会保险经办条例》和新制定的业务制度等，确保内控各项要求内化于心，夯实内控管理思想基础。二是实现“多渠道”。利用警示教育、“翠屏医保职工大讲堂”、“四川省医保经办系统练兵比武”等形式，多层次开展集中学习，进一步强化内控意识、风险防范意识，营造全员学习内控、落实内控的良好氛围。三是注重“横向学”。依托医保部门门户网站、内部简报资料等，及时学习各地内控建设管理好的经验做法，融入日常工作，提升管理质效。

　　三、实现“一个目标”，促进医保业务更加规范

　　通过加强内部控制，实现各项业务工作管理有章可循、各项业务操作程序明晰规范，全面提升医保精细化服务管理水平。一是“管”得更全面。医保经办各项业务工作和操作环节都在内部控制的范围内，各股室和岗位权责分明、相互制约。二是“支”得更放心。通过优化审核方式，聚焦极高、高风险点进行重点审核，严格基金支付流程，确保医保基金支付安全。如实行按比例抽审和智能审核“一事双审”全覆盖。三是“查”得更彻底。将大监管机制发现问题作为监管重点，开展协议稽核、重点领域专项整治，“横到边、纵到底”的全覆盖监管格局日趋完善。如查获全省涉案金额最大的欺诈骗保案。四是“办”得更高效。通过简化经办流程，群众办事更加方便、高效。如融入翠屏哪吒元素，高标准打造医保经办服务大厅，医保政务服务事项窗口可办率达100%；高频医保事项下沉镇（街道）、村（社区）、基层医疗机构，三级经办服务体系日趋完善，“15分钟”医保服务圈日趋完善。

原文链接：http://ylbzj.sc.gov.cn/scsybj/nc020300/2024/6/14/94a5fcefae59476ea3fe473d2dfe2013.shtml
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