【淮北】深入探索医保区域总额预算下多元复合支付方式改革

　　近年来，淮北市积极探索创新医保支付方式改革，推深做实紧密型县域医共体按人头总额预付、全面实行多元复合式医保支付，推动医保支付制度可持续发展，医共体包干医保基金连年结余，医保基金运行平稳。

　　锚定基础点，紧盯管用有效支付方式“不松手”。一是优化门诊报销政策。对冠心病、高血压等16类病种在乡镇卫生院门诊就诊费用，设100元起付线，报销比例80%，全年累计封顶线3000元，单次报销封顶700元。将村卫生室开展23种中医适宜技术纳入城乡居民门诊统筹报销范围，取消了城乡门诊统筹报销次数限制，提升县域中医药服务能力。二是实施按床日付费及日间病床付费试点。对符合收治标准参保患者，医保基金按照规定报销比例予以结算，按月支付。对定点精神病专科医院和综合医院精神病科收治的参保患者，纳入精神病住院按床日付费结算。在乡镇卫生院开展基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种按病种付费工作，医保基金按照医保定额支付标准和80%报销比例进行结算，其基金支出纳入DRG付费总额预算，年终统一清算。

　　立足关键点，多环合力实施DRG付费改革“不折腾”。一是实行医保基金“双预算”管理。2023年1月1日起，全市统筹区内所有符合条件的医疗机构所有住院费用纳入DRG结算，病组覆盖率达98.66%，DRG付费基金占比达90.27%。根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，在医共体总额预算管理基础上，合理编制DRG付费总额预算。二是持续完善DRG付费办法。以CHS-DRG分组方案为基础，逐步完善本地DRG分组方案。坚持实施基础病组制度，对20个病组实行同城同病同价，引导常见疾病、小病在基层和低级别医疗机构就诊，推动落实医改任务推进分级诊疗，提高医保基金使用效率。

　　抓住创新点，推进慢病保障创新试点“不含糊”。一是优化试点方案。针对“两病”和常见慢性病人群，将41组常见慢性病医保支付费用由乡镇卫生院按人头包干使用，有效解决急慢分治的分级诊疗制度落实中基层医疗机构在防病工作待遇保障的落实问题。二是强化慢病用药保障。加快医共体中心药房建设，实现医共体内医疗机构用药范围、网上采购、集中配送、药款支付、药学服务“五统一”。加强医共体内医疗机构用药衔接，中心药房开展代购工作，保障群众在基层连续性医疗服务。2024年1-5月医共体中心药房向辖区配送药物3689.54万元，同比增长9.5%，为1054名患者提供代购服务1177次。

　　紧扣支撑点，落实医共体总额预算“不走样”。一是强化基金总额预算。将城乡居民基本医保基金按医共体人头总额预付，按当年筹资总额扣除增量基金风险金（与上一年相比筹资增量10%）和大病保险基金后进行预算，将不少于95%的部分作为县域医共体按人头总额预算基金，2023年医共体包干基金预算76514.51万元，全部交由医共体包干使用。二是健全激励约束机制。县级医保经办机构负责医共体牵头医院、及体外医疗机构医保基金结算和拨付，牵头医院负责体内医疗机构医保基金结算拨付。除DRG付费按月预拨外，医共体内其他支付费用实行按季度拨付，县级经办机构按医共体预算标准每季度前10个工作日内将医保基金拨付至各医共体“共管”账户。加大医保考核指标分值占比，综合考核结果，按县镇村6:3:1比例兑现结余分配。（纪永起 丁杰）

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