宁夏“四个优化”完善 医保“三项目录”调整工作机制

　　近日，自治区医保局印发了《关于进一步完善<宁夏回族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险三项目录>调整工作的通知》，通过优化动态调整机制、优化准入条件设置、优化申报遴选规则、优化询价议价程序，进一步完善我区医保药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录、医用耗材目录调整机制，不断提高工作效率，稳步扩展医保目录报销范围，减轻参保患者医疗费用负担，增强人民群众看病就医的获得感和幸福感。

　　一是优化动态调整机制，提高各环节工作效率。进一步健全了医保“三项目录”调整工作协调小组统一组织目录调整工作，下设综合组、遴选组、测算组和监督组。此次调整进一步优化了各工作组的职责分工，确保在具体的目录调整工作中各工作组既有职能处室牵头负责，又有各处室、中心协同配合，监督组对重点环节全程监督，严格按照目录调整程序和时限完成各流程工作任务。通过这样的方式，确保了每年上、下半年２次目录调整工作按期高质量完成，提高了工作效率和质量。  

　　二是优化准入条件设置，规范项目准入退出机制。明确规定了申请纳入医保“三项目录”的药品（民族药、中药饮片、中药配方颗粒和医院制剂）、诊疗项目和医疗服务设施、医用耗材准入和不准入的条件和依据。将临床必需、安全有效、费用适宜、符合保障基本医疗服务需求的项目纳入动态调整的范畴。同时，对于不符合纳入医保支付范围的项目明确了退出程序。此次调整还根据国家医保局相关规定删除了“各种不育（孕）症不纳入基本医疗保险支付范围”的表述，增加了“处于试行阶段的新增医疗服务价格项目”和“由公立医疗机构自主定价的诊疗项目”不得申请纳入基本医疗保险支付范围等内容，更好保障基金运行安全。

　　三是优化申报遴选规则，提高三类项目纳入比例。始终坚持以患者需求为导向，积极主动作为，充分考虑医疗机构临床工作需求及群众诉求，结合相关大数据分析结果，定期将临床使用频次较高、患者需求迫切、诊疗效果显著的医用耗材按程序纳入动态调整范畴。此外，还扩大了专家遴选比例，将遴选项目数量比例由之前受理项目清单总量的30%提高到70%进行书面差额投票筛选。确保将更多优质的药品、诊疗项目和医用耗材进入医保目录，为群众提供更好的医疗保障。

　　四是优化询价议价程序，规范支付标准确定流程。明确所有药品（民族药、中药饮片、医院制剂和中药配方颗粒）在完成申报受理、项目初筛、专家遴选、基金测算和会议审定基础上，需开展专家询价、议价谈判，确定医保支付标准并报国家局备案后印发政策文件。通过完善药品专家询价和议价谈判规则，提升了谈判效率和准确性，减少主观性和随意性，确保流程严谨科学，方式合理有效，支付标准确定更加科学规范。

　　《通知》的实施将进一步优化医保目录结构，提高医保目录规范管理水平，实现保障更加公平可及；优化完善后的医保“三项目录”调整机制，将更多符合条件的药品、诊疗项目和耗材纳入医保支付范围，持续提升医保服务质量，为构建更加公平、可持续的医疗保障体系贡献力量。

　　 

　　 

　　

原文链接：https://ylbz.nx.gov.cn/xwdt/nxybdt/202406/t20240619_4569327.html
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