医保基金综合监管服务手册

　　

　　医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，事关人民群众切身利益，事关社会大局稳定。加强医疗保障基金使用综合监督管理，是保障基金安全、促进基金有效使用的重要手段。该手册重点从医保基金检查的依据、检查内容、检查程序、行政处罚等方面进行了明确。

　　一、检查依据

　　依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》、河南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准等医保法律法规政策等开展检查。

　　二、检查内容

　　（一）一般违规问题

　　1.分解住院、挂床住院；

　　2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

　　3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；

　　4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

　　5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

　　6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

　　7.造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

　　（二）欺诈骗保问题

　　1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

　　2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

　　3.虚构医药服务项目；

　　4.其他骗取医疗保障基金支出的行为。

　　（三）管理问题

　　1.未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

　　2.未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

　　3.未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

　　4.未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

　　5.未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

　　6.除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

　　7.拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

　　三、飞行检查有关内容及要求

　　（一）医疗保障基金飞行检查（以下简称飞行检查），是指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。

　　（二）飞行检查应当遵循实事求是、公正文明、程序合法的原则。

　　（三）国家医疗保障行政部门负责组织实施全国范围内的飞行检查。省级医疗保障行政部门负责组织实施本行政区域内的飞行检查。

　　（四）医疗保障行政部门建立与财政、卫生健康、市场监管、中医药等相关部门沟通机制，加强协调配合，必要时可以联合相关部门开展飞行检查。医疗保障行政部门可以聘请符合条件的信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方机构和专业人员协助开展飞行检查。

　　（五）医疗保障行政部门应当主动接受社会各界对飞行检查工作的监督。

　　（六）参加飞行检查的人员应当遵守法律法规，严格执行保密、回避、廉洁等规定。

　　（七）有下列情形之一的，医疗保障行政部门可以启动飞行检查：

　　1.年度工作计划安排的；

　　2.举报线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的；

　　3.医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的；

　　4.新闻媒体曝光，造成重大社会影响的；

　　5.其他需要开展飞行检查的情形。

　　（八）医疗保障行政部门原则上采取“双随机、一公开”的方式组织开展年度工作计划安排的飞行检查。

　　（九）组织飞行检查的医疗保障行政部门应当统筹安排，做好业务指导和工作保障，派出飞行检查组开展现场检查。

　　飞行检查组应当由医疗保障行政执法人员和熟悉医保、医疗、医药、财务、信息等相关专业的其他人员组成。

　　（十）飞行检查组应当制定飞行检查的具体实施方案，明确检查时间、方式、程序、重点、标准以及被检查对象确定方法等，主动研判风险，视情提出防控预案。

　　（十一）飞行检查组到达检查现场后，应当向被检查对象出示执法证件及相关工作证件并送达检查通知书，告知其享有的权利和应尽的义务。

　　（十二）被检查对象应当配合飞行检查工作，明确现场负责人，及时提供真实、有效、完整的文件、记录、票据、凭证、数据、病历等相关材料，如实回答飞行检查组的询问，并对疑点数据和有关问题作出解释说明、提供证明材料。

　　必要时，飞行检查组可以询问与检查事项有关的其他单位和个人，要求其对与检查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料。有关单位和个人应当配合。

　　（十三）现场检查应当至少有2名持有执法证件的检查人员参加。现场检查应当做好文字或者音像记录，记录应当及时、准确、完整、有效，客观真实反映现场检查情况。

　　现场检查应当制作现场笔录，由当事人或者有关人员以逐页签字或者盖章等方式确认。对有关人员进行询问的，检查人员应当制作询问笔录，并经询问对象逐页签字或者捺印确认。

　　（十四）现场检查作出检查结论前，飞行检查组应当向被检查对象反馈检查的有关情况。被检查对象有异议的，可以陈述和申辩，补充相关材料。飞行检查组应当如实记录、认真审核、充分研判、集体决策，妥善进行争议问题处理。

　　（十五）飞行检查组对被检查对象不配合检查、未如实提供相关材料和信息、无正当理由拒不认可检查结论的，应当如实记录，并及时移交被检地医疗保障行政部门或者其他主管部门依法依规进行处置。

　　（十六）现场检查结束，飞行检查组应当与被检地医疗保障行政部门就检查发现问题的事实是否清楚、证据是否充分、定性和定量是否准确等事项进行充分沟通，并以相关法律法规以及国家和被检查对象所在统筹地区的医疗保障政策作为认定违法违规问题的依据。

　　飞行检查中的重大问题，飞行检查组应当及时向组织飞行检查的医疗保障行政部门报告。

　　（十七）飞行检查组应当在飞行检查结束时形成书面飞行检查报告，报组织飞行检查的医疗保障行政部门，并向被检地医疗保障行政部门移交飞行检查相关材料。

　　（十八）被检地医疗保障行政部门应当在收到移交材料的30个工作日内，将处理进度和整改方案上报组织飞行检查的医疗保障行政部门，并在处理完结后5个工作日内报送书面报告。

　　（十九）被检地医疗保障行政部门应当要求被检查对象及时整改检查发现的问题，依法依规对反馈意见中涉嫌违法违规的情形进行处理：

　　1.对确有应受行政处罚的违法行为，依法作出行政处罚；

　　2.对违反医保服务协议的，交由医保经办机构按照协议约定进行处理；

　　3.对涉嫌违纪、职务违法、职务犯罪的问题线索，按规定移送纪检监察机关；

　　4.对涉嫌违反相关法律、法规、规章，应当由其他部门处理的，移送相应部门处理；

　　5.其他需要进行处理的情形，按规定处理。

　　（二十）参加飞行检查的人员有下列情形之一的，应当按照管理权限，由相关部门依法依纪给予处分。涉嫌犯罪的，依法移交司法机关处理：

　　1.违反中央八项规定及其实施细则精神的；

　　2.泄露飞行检查相关情况、举报人信息和被检查对象信息、商业秘密的；

　　3.将检查获取、知悉的材料和相关信息用于监督管理以外的其他目的的；

　　4.与被检查对象或者有关人员有亲属、经济利益和其他利害关系，不执行回避要求的；

　　5.有其他违法违规和违纪行为的。

　　（二十一）组织飞行检查的医疗保障行政部门必要时可以将飞行检查相关结果向同级财政、卫生健康、市场监管、中医药等相关部门通报。

　　（二十二）组织飞行检查的医疗保障行政部门应当及时将典型案例向社会公告。

　　四、医保行政处罚程序有关规定

　　（一）医疗保障行政部门实施行政处罚遵循公正、公开的原则。坚持以事实为依据，与违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度相当。坚持处罚与教育相结合，做到事实清楚、证据确凿、依据正确、程序合法、处罚适当。

　　（二）医疗保障行政部门应当全面落实行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度。

　　（二）执法人员与案件有直接利害关系或者有其他关系可能影响公正执法的，应当回避。

　　（三）违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。

　　（四）医疗保障领域行政处罚由违法行为发生地的县级以上医疗保障行政部门管辖。法律、行政法规、部门规章另有规定的，从其规定。医疗保障异地就医的违法行为，由就医地医疗保障行政部门调查处理。仅参保人员违法的，由参保地医疗保障行政部门调查处理。

　　（五）医疗保障行政部门实施行政处罚时，应当责令当事人改正或者限期改正违法行为。

　　（六）医疗保障行政部门对依据监督检查职权或者通过投诉、举报、其他部门移送、上级交办等途径发现的违法行为线索，应当自发现线索或者收到材料之日起十五个工作日内予以核查，并决定是否立案；特殊情况下，经医疗保障行政部门主要负责人批准后，可以延长十五个工作日。

　　（七）立案应当符合下列标准：

　　1.有明确的违法嫌疑人；

　　2.经核查认为存在涉嫌违反医疗保障监督管理法律、法规、规章规定，应当给予行政处罚的行为；

　　3.属于本部门管辖。

　　（八）行政处罚应当由具有医疗保障行政执法资格的执法人员实施，执法人员不得少于两人。

　　（九）医疗保障行政部门开展行政执法，可以采取下列措施：

　　1.进入被调查对象有关的场所进行检查，询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对有关问题作出解释说明、提供有关材料；

　　2.采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；

　　3.从相关信息系统中调取数据，要求被检查对象对疑点数据作出解释和说明；

　　4.对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；

　　5.聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；

　　6.法律、法规规定的其他措施。

　　（十）办案人员应当依法收集证据。证据包括：

　　1.书证；

　　2.物证；

　　3.视听资料；

　　4.电子数据；

　　5.证人证言；

　　6.当事人的陈述；

　　7.鉴定意见；

　　8.勘验笔录、现场笔录。

　　（十一）办案人员在进入现场检查时，应当通知当事人或者有关人员到场，并按照有关规定采取拍照、录音、录像等方式记录现场情况。现场检查应当制作现场笔录，并由当事人或者有关人员以逐页签名或盖章等方式确认。无法通知当事人或者有关人员到场，当事人或者有关人员拒绝接受调查及签名、盖章或者拒绝以其他方式确认的，办案人员应当在笔录或者其他材料上注明情况。

　　（十二）收集、调取的书证、物证应当是原件、原物。调取原件、原物有困难的，可以提取复制件、影印件或者抄录件，也可以拍摄或者制作足以反映原件、原物外形或者内容的照片、录像。复制件、影印件、抄录件和照片、录像由证据提供人核对无误后注明与原件、原物一致，并注明取证日期、证据出处，同时由证据提供人签名或者盖章。

　　（十三）医疗保障行政部门在收集证据时，在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下，经医疗保障行政部门负责人批准，可以先行登记保存，并应当在七个工作日内及时作出处理决定。

　　（十四）对于先行登记保存的证据，医疗保障行政部门可以根据案件需要采取以下处理措施：

　　1.根据情况及时采取记录、复制、拍照、录像等证据保全措施；

　　

　　2.可依法采取封存措施的，决定予以封存；

　　3.违法事实不成立，或者违法事实成立但不予行政处罚的，决定解除先行登记保存措施。逾期未采取相关措施的，先行登记保存措施自动解除。

　　（十五）医疗保障行政部门对可能被转移、隐匿或者灭失的资料，无法以先行登记保存措施加以证据保全，采取封存措施；采取或者解除封存措施的，应当经医疗保障行政部门负责人批准。

　　（十六）封存的期限不得超过三十日；情况复杂的，经医疗保障行政部门负责人批准，可以延长，但是延长期限不得超过三十日。延长封存的决定应当及时书面告知当事人，并说明理由。

　　（十七）封存的资料应妥善保管，防止丢失、损毁、篡改和非法借阅；医疗保障行政部门可以委托第三人保管，第三人不得损毁、篡改或者擅自转移、处置。

　　（十八）有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当及时作出解除封存决定：

　　1.当事人没有违法行为；

　　2.封存的资料与违法行为无关；

　　3.对违法行为已经作出处理决定，不再需要封存；

　　4.封存期限已经届满；

　　5.其他不再需要采取封存措施的情形。

　　（十九）医疗保障行政部门应当依法以文字、音像等形式，对行政处罚的立案、调查取证、审核决定、送达执行等进行全过程记录，归档保存。

　　（二十）有下列情形之一，在医疗保障行政部门负责人作出决定之前，应当进行法制审核，未经法制审核或者审核未通过的，不得作出决定：

　　1.责令追回医保基金或者罚款数额较大的；

　　2.责令解除医保服务协议等直接关系到当事人或第三人重大权益，经过听证程序的；

　　3.案件情况疑难复杂、涉及多个法律关系的；

　　4.涉及重大公共利益的；

　　5.法律、法规规定的其他需要审核的重大行政执法情形。

　　（二十一）法制审核的主要内容包括：

　　1.行政执法主体是否合法，行政执法人员是否具备执法资格；

　　2.是否具有管辖权；

　　3.案件事实是否清楚、证据是否充分；

　　4.定性是否准确；

　　5.适用依据是否正确；

　　6.程序是否合法；

　　7.处理是否适当；

　　8.行政执法文书是否完备、规范；

　　9.违法行为是否涉嫌犯罪、需要移送司法机关；

　　10.其他需要合法性审核的内容。

　　（二十二）根据调查情况，拟给予行政处罚的案件，医疗保障行政部门在作出行政处罚决定之前应当书面告知当事人拟作出行政处罚决定的事实、理由及依据，并告知当事人依法享有陈述权、申辩权。

　　（二十三）医疗保障行政部门作出的行政处罚决定应当按照政府信息公开及行政执法公示制度等有关规定予以公开。公开的行政处罚决定被依法变更、撤销、确认违法或者确认无效的，医疗保障行政部门应在三日内变更行政处罚决定相关信息并说明理由。

　　（二十四）退回的基金退回原医疗保障基金财政专户；罚款、没收的违法所得依法上缴国库。行政处罚决定依法作出后，当事人应当在行政处罚决定规定的期限内予以履行。当事人对行政处罚决定不服申请行政复议或者提起行政诉讼的，行政处罚决定不停止执行。法律另有规定的除外。

　　（二十五）当事人逾期不履行行政处罚决定的，作出行政处罚决定的医疗保障行政部门可以采取下列措施：

　　1.到期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不得超出罚款的数额；

　　

　　2.依照《中华人民共和国行政强制法》的规定申请人民法院强制执行。

　　（二十六）有下列情形之一的，医疗保障行政部门可以结案：

　　1.行政处罚决定执行完毕的；

　　2.医疗保障行政部门依法申请人民法院强制执行行政处罚决定，人民法院依法受理的；

　　3.不予行政处罚等无须执行的；

　　4.医疗保障行政部门认为可以结案的其他情形。

　　（二十七）行政处罚决定书应当在宣告后当场交付当事人；当事人不在场的，医疗保障行政部门应当在七个工作日内依照《中华人民共和国民事诉讼法》的有关规定，将行政处罚决定书送达当事人。

　　

　　

原文链接：http://ylbz.henan.gov.cn/2024/06-24/3012543.html
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