别让“减肥针”在“网红”中迷路

　　2024年6月24日，司美格鲁肽在国内获批减肥适应症。这次减肥适应症的获批，意味着司美格鲁肽可以堂堂正正用于减肥了。如何理性看待司美格鲁肽这类药物的作用，避免滥用。同时，药物减肥又让很多人担心安全性问题，网上不仅有很多司美格鲁肽的种草，也有很多副作用的指控，司美格鲁肽减肥真的安全吗？

　　超重与肥胖的人群与正常体重人群相比有更高的心血管疾病、糖尿病等代谢疾病风险，关节炎乃至多种癌症的风险也更高，连全因死亡风险都会增加。2020年，中国人口中超重比例（BMI 24-28）达34.3%，肥胖比例（BMI大于28）达16.4%。肥胖症是当代社会的重大健康问题。我们不希望任何一个药物被滥用，但也应让有需要的人获得高度有效、安全的药物，减肥针不该例外。

　　1.减肥针是否安全

　　司美格鲁肽所属的GLP-1RA类药物整体安全性非常好，可这并不意味着什么人用都没风险，或是没有值得警惕的不良反应。所有GLP-1RA类药物都会提到一个看上去很吓人的风险：甲状腺C细胞增生或癌变。2023年欧洲药监局也强调GLP-1RA类药物需要着重监测甲状腺癌风险。很多人可能会被这类癌症风险劝退，不过这是大鼠模型里观察到的现象，至今尚未有GLP-1RA类药物在临床试验或上市使用后增加甲状腺C细胞癌变的证据。出于谨慎起见，存在甲状腺髓质癌等少数几种内分泌相关癌变家族史的人目前不建议使用GLP-1RA药物。此外，不建议使用司美格鲁肽等GLP-1RA类药物的是甲状腺髓质癌等罕见的甲状腺疾病，网上经常有误解成任何甲状腺问题都不能用或不安全。并非如此！甲状腺结节、甲亢、甲减这些常见甲状腺问题都不是司美格鲁肽的禁忌症！还有一个常引起恐慌的副作用是说打了司美格鲁肽会得胰腺炎。真相是GLP-1RA类药物的使用过程中出现过使用者发生急性胰腺炎的情况，但这类药物是否真的增加急性胰腺炎的风险还是遇到了偶合现象目前存疑。加之各项临床试验、跟踪里，GLP-1RA类药物使用者中出现胰腺炎的比例很小，绝大部分人不用因为这个觉得不能用药。只是考虑到急性胰腺炎非常凶险，使用减肥针时要注意是否有相关迹象。减肥针还有一个使用者注意到后容易引起恐慌，可实际影响不大的常见副作用：静息心率增加。不过在糖尿病、肥胖症的临床试验里，GLP-1RA药物都显示有心血管疾病方面的收益，而不是增加风险。因此至少在适用人群里没有危害。其实GLP-1RA类药物整体安全性很好，绝大部分人要注意的不是极为罕见的严重不良反应，而是如何面对这类药物由于作用机理，很难“躲掉”的常见副作用。

　　2.避雷常见不良反应

　　司美格鲁肽等药物减肥的机理不是让身体耗能增加，而是通过增加饱腹感以及延缓食物在消化道的排空，减少能量摄入。正是由于这种机理，常见不良反应包括了恶心、呕吐、便秘、腹泻，这些与进食、消化道活动密切相关的问题。肠胃方面的副作用频繁，一方面让减肥针不适合那些本来就有严重消化道疾病的人，这是最常见的禁忌症。另一方面，也让所有人在减肥针使用上都要注意循序渐进，才能有更好的耐受性。由于此类药物分布的特点，每次提升剂量时体内药物浓度会打破之前取得的稳态，出现“陡然”增加，此时也更容易出现前文提到的常见不良反应。因此，提升剂量最好在专业医生的指导下，特别是如果存在不良反应一直未消失，更需参考专业意见再确定是否该提升剂量。开始用减肥针后适当减少一次进食的量，避免油腻的食物（油脂在消化道中存留时间长，GLP-1RA类药物又会进一步延缓消化道排空，容易引起不适），这些都能减少或减轻减肥针的常见不良反应，提高耐受。

　　3.理性看待减肥针疗效

　　说到减肥，我们都会想到控制饮食与增加运动，“管住嘴，迈开腿”。可在现实中，不仅做到这两点极为困难，大多数肥胖症患者能获得的实际减肥效果可能也很一般。参考司美格鲁肽与替尔泊肽肥胖症三期临床试验里的对照组。两个三期临床试验都是在控制饮食与增加运动的基础上进行的，也就是说对照组与用药组都减少了热量摄入并增加了运动。而且这些临床试验的饮食控制与运动是专业营养师、教练提供的个性化辅助支持，设计出每周运动150分钟，配上每天摄入热量比能量消耗少500卡的饮食方案。现实生活中大多数人第一不会有这么好的辅导支持，第二饮食控制与增加运动也未必能达到上述程度。可试验里，司美格鲁肽三期临床试验对照组在68周时平均减重2.1%，替尔泊肽三期的对照组72周平均减重3.1%。而每周注射2.4mg司美格鲁肽，68周时平均减重幅度14.9%，替尔泊肽的最高剂量组15mg在72周时平均减重20.9%。这些药物贡献了绝大部分减重效果，而且疗效显著。但这种革命性的减肥效果也带来一些不理性的期望。分析任何一个GLP-1RA药物的减肥作用，必须注意这类药物针对的人群是真的有肥胖症，大部分还是严重肥胖。无论是减重15%的司美格鲁肽还是最高减重20%的替尔泊肽，三期临床试验人群都是BMI 30以上或是27以上有与超重相关的基础疾病。没那么胖的人群里，减肥针未必能复制三期临床试验的结果，一针减个15%体重。如替尔泊肽在糖尿病患者中的临床试验，这些糖尿病临床试验受试者平均体重一般只有94千克，比肥胖症试验低10千克左右，同样最高剂量15mg替尔泊肽，糖尿病三期临床减重幅度40周只有11.8%，而肥胖症三期临床40周时已经接近20%减重。

　　

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