珠海医保推出全方位“智能化”医保服务

　　近年来，珠海市医保局坚持医保服务提质便民，全面推行“小前台 大后方”经办模式改革，打造流程简约、功能丰富的掌上服务“小前台”，建设规则统一、闭环管理的智能审核“大后方”，全方位科技赋能，实现智办、智答、智审、智结、智价、智管，推动医保经办智能化转型，实现经办效能和群众满意度双提升。

　　智办：推广全业务掌上办，建设更加便捷、融通、集成的“手机服务大厅”

　　依托国家医保信息平台公共服务能力支撑，建设‘珠海医保’微信公众号，实现医保业务“掌上办”，推动医保经办工作全面提质提效。创新应用生物识别、电子证照等技术手段，再造业务流程，实现办事速度比窗口快7倍；打破跨境信息壁垒，让澳门居民同享珠海医保掌上服务，城乡居民医疗保险业务可“秒批秒办”；搭载“医保服务网点电子地图”“定点医疗机构电子地图”等多样化服务，推进“查办问”一号搞定、就医购药更轻松；推出业务搜索引擎功能，通过关键字检索直达目标业务办理界面；持续新增门诊选点变更等多项业务辅助功能，更好满足本市参保群众需要。目前，“掌上办”已成为珠海医保经办的主渠道，受理业务量占总业务量的近70%，注册用户达220.75万人，服务群众超480万人次。同时也成为基层党群服务中心、银行、医院、澳门机构等第三方合作机构业务经办的重要补充，进一步提升“多点办”服务质效。

　　智答：升级智能客服应用，打造更加智慧、暖心、全能的“咨询服务助手”

　　2021年12月，上线珠海医保智能客服，截至目前已搭建起超2500个要点的知识库，通过语音或文本方式实时互动，为群众提供全天候的在线咨询服务，准确率稳定在98%以上，服务群众超50万人，累计提供咨询服务超300万人次。2024年2月，基于大语言模型平台，进行智能客服升级改造。提升深度学习力，通过模拟人脑机制自主对复杂的医保政策和语言表达进行分析理解，提升将政策转化为知识库内容效率，动态保障解答的完整性和精准度；强化对话交流感，更准确理解用户意图，提高跟踪和引导多轮对话能力，实现“随意问精准答”；变革经办培训模式，探索建设面向医保经办人员的医保助手功能，提高经办人员的学习效率和服务水平。

　　智审：创新智能审核模式，开发更加高效、准确、安全的“数字劳动力”

　　将各区办事处审批权限归口到业务科室，改“多点审”为“集中审”，在此基础上研发自动审核程序辅助人工批量审核业务。通过流程自动化，实现业务系统之间无缝连接，将重复性劳动进行自动化处理，缩短审核时间，提高审核效率；通过程序标准化，将政策法规、业务规程和实操经验转换成规范程序，机器人按统一标准执行审核，避免人工漏项错判问题；通过信息系统化，建立全流程进系统、全规则入系统、全数据存系统的经办核查闭环，实现经办信息可追溯、办理结果可复盘、疑点数据可感知，强化数据核查效能。目前已上线包括医保趸缴、关系转移等在内的30余项业务办理机器人，月均办理3万次、累计办理超50万次，实现在高频业务领域的智慧经办。此外，零星报销领域引入OCR智能审核系统，压缩零星报销等待时间，提高医保服务效能，减轻参保群众经济负担。目前，该系统已处理各类单据近3万笔。

　　智结：挖掘梳理历史数据，智能聚类分组，实现住院、门诊医疗费用科学精准结算

　　实施普通门诊统筹按人头付费改革，综合考虑年龄、疾病等因素，实施基于数据模型下的按不同年龄组群支付定额标准，按照“组间差距最大，组内差距最小”的原理，将粗放型的按人头付费标准逐步调整为具有珠海特色的“人头+年龄”的聚类法按人头付费方式结算的精准付费模式，促进了医疗机构从治疗为主到预防为主的理念转变，推动了“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的分级诊疗模式落地。基于本市医院历史住院结算数据，搭建智能数据分析模型，设立病种分组动态调整机制、规范基层病种范围、设置高额病种结算规则、合理设置中医病种等措施，智能聚类分组，对参保人住院费用实施科学精准支付，引导医院为群众提供合适的诊疗服务。

　　智价：利用智能管理价格，实现调价、查询、收费的“线上自动驾驶”

　　搭建报价系统，形成政府制定规则、医疗机构根据规则自主报价的价格形成机制，并通过智能化手段，在总量范围内确定调价项目和幅度，确保调价模式公平实施。2023年医疗服务价格动态调整，经全市公立医疗机构报价，珠海医保审核，最终确定调降项目161个，平均降幅11.78％；调升项目505个，平均升幅34.44％。调整后珠海医疗服务价格指数全省排名从第20名提升至第13名。公布全市公立医疗机构7415个基本医疗服务项目价格，在“珠海医保”小程序设置线上查询专栏，实现全市医疗服务项目和价格“一键查询”，方便患者就医选择。启用线上交流学习通道，自2023年8月以来已回复两百多个医疗机构提出的医疗服务价格问题，有力促进医疗机构合理收费、规范管理。

　　智管：深化智能监管布局，健全更加省力、及时、共治的“云端监管链条”

　　创新推出“七朵云”协议管理模式，开展定点机构“云上管理”和动态监测，医保基金监管更省力、更及时，获评全国医疗保障经办服务规范建设典型案例三等奖。“云申请”实现医保定点线上申报；医保协议“云签约”，签约用时不到1分钟，2023年以来云签约新纳入医保定点257家，续签协议及补充协议3291份；“云承诺”“云宣教”落实医保反欺诈等政策精神宣贯直达一线医护人员，市内9945名医保医师全覆盖签约承诺，有效促进行业自律；“云药价”连通全市1178家医保定点零售药店，支持药品价格实时查询、一键对比，实现多维度监测预警；“云查房”突破时空限制，可随机随时开展远程查房核验，有效遏制挂床住院、虚假住院行为。深入推进经办端和定点机构院端智能监管系统建设，推动医保基金监管共建共治。顺利完成国家医保信息平台智能监管子系统切换，进一步充实智能监管规则库，2023年以来新增优化规则34条，效率和精度大幅提升；强化院端智能监管系统建设，建立问题清单共享机制，实现医保违约情形的事前拦截和事中预警，目前珠海市15家公立二级及以上医疗机构中已有14家完成医院智能审核系统建设；探索打造智能监管系统应用考核小程序，确保院端智能监管系统用好用实，形成医保基金安全共管共治的良好局面。

　　

原文链接：http://hsa.gd.gov.cn/zwdt/gddt/content/post_4456027.html
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