精准对接临床实际——医保支付方式改革赋能医疗机构（一）

　　近日，国家医保局关于医保支付方式改革的又一重磅文件出炉，《关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案的通知》公开发布。这表明，DRG/DIP的分组方案即将进入2.0时代，而更深层的是，文件不仅规划了新版分组落地执行工作，更围绕“提升结算清算水平”“加强改革协同”提出了具体要求。细细读来，字里行间表明了一个鲜明的态度：医保支付方式改革将向医疗机构释放更多善意。

　　分组方案更加贴近临床实际。国家DRG和DIP技术指导组在更大范围内、采集了更近年份的历史数据，反复进行研究论证，多方征求意见建议，目的就是更好地提升分组的科学性、精准性。DRG2.0版的优化完善突出在3个方面：一是对临床意见比较集中的重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善；二是根据ICD-10和ICD-9-CM3的编码原则和编码共识，对“不可作为主要诊断”的疾病诊断和“常规小的、门诊可进行”的手术操作，附加列为分组规则除外，减少医疗机构QY和0000组的产生；三是对MCC/CC表的测算引入了遗传算法、考虑了麻醉分级，更加符合临床医疗需求。DIP2.0版的优化完善集中在4个方面：一是采用“主要诊断+主要操作+相关操作”进行聚类，有利于双侧手术、转科等临床诊疗的价值体现；二是在对“诊断+手术操作”进行“随机”组合的基础上，加入了资源消耗的判断，仅对引起资源消耗显著增加的必要手术操作独立成组，促进分组更加科学；三是病组数量有所减少，尤其是核心病种从11553组调整为9520组，集中度得到提升；四是减少了名称中含“未特指”、“其他”等的病种，病种诊断更加明确。两个升级版本的分组方案都着力解决实际付费过程中遇到的问题，将更加贴近临床实际，更加符合医疗需求。

　　特例单议更加突出合理诊疗。鉴于疾病严重程度和医疗服务行为的复杂性，DRG/DIP支付均设置了特病单议的通道，尤其是在改革启动的初期，由于数据质量和分组认识等原因，容易出现比预想更复杂、费用更多的特例，这时候就更需要充分发挥特例单议机制的作用。但在具体实践中，各地纳入的标准和比例、评审的方式和频次等都存在一定差异，尤其是有的地区过于严苛、过度从紧，有的地区不够规范、不够科学，导致医疗机构申报不出、通过不了甚至不敢申报。这个文件中，对特病单议作出更多的优化和规范：一是时间要求更加明确，按月或季度组织专家审核评议，这意味着至少每季度必须组织一次特病单议。二是纳入的比例有所放宽，原则上不超过DRG出院总病例的5%、DIP的5‰，这一比例对医疗机构是相对比较宽松的。其中DRG和DIP比例的差异，主要是由于二者分组原理和粗细不相同，即一般DIP病种达数千种，而DRG病种数一般为600-800组左右。三是纳入的情形更加丰富，因病施治的危急重症、新技术相关病例、住院天数过长或者住院费用过高等情况都可由医疗机构自主申报。

　　当然，在落实落地过程中，医保部门也要加强对特病单议的审核与管理，促进这一机制规范运行、行稳致远。比如，要更好地明确纳入情形和标准，注重对特病单议的病例进行聚类，为升级本地细分组做好充足的准备；比如，可以更多采取线上直接审核、异地交叉审核、学会协助审核等方式，提升审核的能力和效率；比如，要把握特病单议审核的标准，把特病单议作为“通道”而不能作为“闸门”，不能拿着显微镜找病例中的问题，不能抓住病例的合理性吹毛求疵，必须让医疗机构敢于申报、愿意申报。一言以蔽之，要让医疗机构用好用足特病单议制度，促进临床医生轻装上阵、合理诊疗、善待患者。