按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案新闻发布会实录

　　7月23日上午，国家医保局举行按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案新闻发布会。以下为发布会文字实录。

　　国家医保局办公室主任朱永峰：

　　女士们、先生们：

　　大家上午好！欢迎大家出席国家医保局按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案新闻发布会。首先对各位媒体朋友的到来表示感谢！

　　出席今天发布会的有国家医保局医药服务管理司司长黄心宇先生、国家医保局医疗保障事业管理中心副主任王国栋先生、北京市医保局副局长白玉杰先生、首都医科大学国家医保研究院副院长应亚珍女士、江苏省人民医院副院长宋宁宏先生，我是国家医保局办公室主任朱永峰。

　　首先，请国家医保局医药服务管理司司长黄心宇先生介绍按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案有关情况。

　　国家医保局医药管理司司长黄心宇：

　　各位记者朋友，上午好！感谢大家对医保支付方式改革工作的关注！

　　党中央、国务院高度重视医保支付改革工作，习近平总书记多次对深化医保支付方式改革作出重要指示。2020年《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》强调要建立管用高效的支付机制，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广DRG付费。特别是刚刚结束的党的二十届三中全会再次对“深化医保支付方式改革”作出重要部署。成立以来，国家医保局坚决贯彻落实党中央、国务院要求，持续推进医保支付方式改革工作。

　　2019年起，我们启动以DRG/DIP为主的支付方式改革试点。到2021年，试点地区均进入实际付费阶段，形成了全国统一的DRG核心分组与DIP核心病种，完善了技术规范及经办规程。2022年起，在总结试点经验的基础上，我局以全面推开DRG/DIP付费为目标，启动了2022-2024年支付方式改革三年行动计划。截至2023年底，全国九成以上统筹地区开展了DRG/DIP付费，其中190个统筹地区开展DRG付费，192个统筹地区开展DIP付费，天津、上海两个直辖市兼有DRG和DIP付费。26个省份已实现省域内所有统筹地区全覆盖。改革成效初步显现，主要体现在以下几方面：

　　一是有效增强人民群众就医获得感。改革后医疗机构诊疗行为更加规范，时间和费用消耗指数下降、平均住院日缩短，节省了患者就医费用和时间成本。同时，DRG/DIP普遍实行基层病组（种），对一些适宜在一二级医疗机构治疗的病种实行不同级别机构“同病同付”，调动基层机构诊疗积极性，支持分级诊疗，改善医疗服务可及性。

　　二是有效帮助医疗机构优化收入结构。医疗机构适应支付方式改革要求，在控成本、降药耗上持续发力。如北京多家医院主动联合采购心血管、骨科等高值医用耗材，使用质优价宜的集采药品耗材的积极性大为提高；上海、四川等地医疗机构不断扩大日间手术病种范围，提高了医院的运行效率；浙江有436项检查检验项目实现省内医疗机构互认，节约医疗费用超过13亿元。2022年全国三级公立医院绩效考核结果显示，三级公立医院医疗服务收入占比较上年提升0.7个百分点，医疗机构收入结构持续优化。

　　三是有效保障医保基金群众“救命钱”安全。2023年，在全国医疗服务量、住院人次数显著增长的情况下，全国基本医保支出增速保持稳定。特别是东北、中西部等医保基金收支压力较大的统筹地区，实施DRG/DIP支付方式后，医疗行为逐步规范，基金收支总体平衡。

　　尽管支付方式改革取得了阶段性成果，作为一项长期性、系统性的工作，仍需久久为功、持续推进，特别是改革的精细化水平还有待提高，对医药服务供给侧的引导作用还有释放空间。我们将认真贯彻落实党中央、国务院决策部署，坚定改革决心，出台更有力的改革措施，促进医疗、医保、医药协同发展和治理，努力完成改革目标。

　　我就先介绍这些。谢谢大家！

　　朱永峰

　　国家医保局办公室主任朱永峰：

　　接下来进入媒体提问环节。请各位记者提问前，先通报一下所在的新闻机构，现在开始提问。

　　中央广播电视总台央视新闻中心记者提问

　　中央广播电视总台央视新闻中心记者：

　　为什么要对DRG/DIP分组方案进行调整，2.0版分组是如何产生的？

　　黄心宇

　　国家医保局医药管理司司长黄心宇：

　　谢谢您的提问。DRG和DIP付费试点初期分别使用1.0版分组方案和病种库，指导规范地方住院费用使用DRG/DIP方式支付，形成了全国统一的技术标准。试点期间，我们曾对DRG1.0版分组方案进行了微调，形成了1.1版分组方案，因此目前各地普遍使用的是DRG1.1版分组方案和DIP1.0版病种库。随着改革推进，一些医疗机构、医务人员反映，现行分组中有少数组别不适应临床发展，一些地方医保部门也建议国家层面及时调整分组方案。对此我们认真研究分析，积极回应地方和临床需求，组织专家启动了分组方案的调整工作。

　　调整后的2.0版DRG分组，包括核心分组409组（较之前增加33组）、细分组634组（较之前增加6组），重点调整了临床意见集中的13个学科，细化了资源消耗较高的分组。2.0版DIP分组，包括核心病种9520种，能够覆盖95%以上的出院病例。征求意见阶段，医疗机构普遍表示2.0版分组更符合临床实际，给予较好的评价。2.0分组产生过程中，我们严格遵循征求意见、临床论证、数据分析、地方测试、部门沟通等工作程序，提高分组方案与临床实际的贴合度。

　　一是广泛收集意见建议。通过调研、邮件、国家医保信息平台等渠道广泛收集来自地方医保部门、行业（学）协会，特别是医疗机构等上万条意见建议。这些意见主要集中在诊断与操作匹配、分组细化、编码映射等方面。

　　二是以客观数据为基础。通过医保信息平台采集医疗机构真实历史数据，组织专家对169个城市2020年以来的医疗机构数据（约1亿条）进行统计分析。可以说，数据来自临床，地域分布和数据体量具有较强代表性。

　　三是开展多方论证。DRG分组方面，依托中华医学会、中华口腔医学会开展临床论证，组织统计学专家进行数据验证，多次沟通反馈，形成2.0版核心分组。DIP分组方面，通过数据聚类分析，形成初步病种库，组织医保部门、医疗机构等多方参与的论证会，达成最大范围共识，形成2.0版病种库。2.0版分组方案产生后，我们征求了部分地方医保部门、医疗机构意见，充分采纳后又进行了修改完善。

　　四是组织地方测试。为确保分组方案可以落地实施，我们将2.0版分组导入医保信息系统，在部分省份进行分组测试。从测试情况看，测试所使用的原始数据和测试结果可以通过数据中台自动归集到国家，医保信息系统能够支持新版分组落地，技术上是可以实现的。

　　五是加强部门沟通。我们注重医保、医疗协同配合，就2.0分组的具体病组名称和内涵调整等，与卫生健康部门、临床专家们进行了多次沟通，积极吸收意见建议，达成一致。

　　六是统一规范实施。为提高DRG/DIP付费的规范统一性，2.0版分组发布后，我们将及时做好解读和培训，指导地方落地实施，原则上2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组，已经开展的应在2024年12月31日前完成切换准备工作。

　　下一步，我们将按照党中央、国务院提出的建立管用高效的医保支付机制要求，持续深化以DRG/DIP付费为主的支付方式改革，在完成覆盖面目标基础上，与卫生健康等部门加强合作，完善DRG/DIP付费管理办法，推动支付方式改革提质增效。

　　谢谢大家。

　　中国青年报记者提问

　　中国青年报记者：

　　DRG分组2.0版较之前版本有什么变化，解决了哪些问题？

　　白玉杰

　　北京市医保局副局长白玉杰：

　　谢谢提问。DRG付费是按照临床过程相似、资源消耗相近的原则将病例分入若干疾病诊断相关组进行打包付费的支付方式。分组方案是DRG付费的核心技术基础，DRG技术指导组在国家医保局指导下，专注于分组方案的优化升级工作。我们认真听取医疗机构、行业（学）协会、医保部门等近万条意见建议，分析5371万份病例数据样本，组织近千名来自临床、统计、编码、医保及医院管理等多领域专家，召开几十场论证会，将按病组（DRG）付费分组方案升级至2.0版，分组更加契合临床实际和医保政策导向。

　　一是聚焦重点学科，回应临床关切。我们时刻关注临床医学的发展，在改革过程中，对临床意见比较集中的问题进行分类分析，结合数据验证结果，优化分组方案，使之与临床需求相匹配。依托中华医学会和中华口腔医学会，汇集全国临床专家智慧，重点对重症医学、血液、免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善，有效回应了临床诉求，分组方案2.0版更加体现了“医保医疗协同、相向而行”的价值导向。如血液学科，将AG1异体骨髓/造血干细胞移植拆分为两个组，分别是AG1非同胞全相合异基因造血干细胞移植组，和AG2同胞全相合异基因造血干细胞移植组。将QR1移植物抗宿主病、QS3重型再生障碍性贫血从原分组中拆分出来单独成组，对神经外科颅脑手术等组别进行了结构性优化，并增加了神经系统复合手术组等，体现出了治疗技术、疾病严重程度等方面的差异。

　　二是升级分组方法，增强统计精度。优化临床论证方式。在原有31个临床论证组独立论证的基础上，建立了多专业联合论证模式，开展了耳鼻喉科和口腔颌面外科、心脏大血管外科和心血管内科的联合论证，充分听取不同专业专家的临床建议。升级统计分析方法。通过对海量历史病例的深入分析研究，在细分组编制过程中，进行了两个“升级”：一是优化统计方法，使用“多目标，以人工智能为主”遗传算法模型，二是引用麻醉风险分级对DRG细分组层面的严重合并症或并发症、合并症或并发症列表进行校验，提高了定位其他诊断影响资源消耗的精准度。

　　三是增加不入组规则，提高分组科学性。分组方案2.0版增设了编码校验环节，首次编制了不作为入组条件的主要诊断和主要手术编码列表，将附加说明疾病或手术情况、明确不可作为主要诊断，以及常规小的、门诊可进行的手术操作列为排除的内容。如Z33附带妊娠状态，用于孕妇非产科就诊时附加说明处于妊娠期，不能作为入组规则。非入组规则的编制，既精准定位了分组特征，体现了核心诊疗价值，也解决了大部分由于ICD编码本身带来的分组问题。

　　下一步，DRG技术指导组将配合国家医保局做好DRG分组方案2.0版的培训宣传、技术服务等工作，为新版分组方案落地应用提供技术支撑。

　　丁香园记者提问

　　丁香园记者：

　　DIP病种库2.0版较之前版本有什么变化，解决了哪些问题？

　　应亚珍

　　首都医科大学国家医保研究院副院长应亚珍：

　　谢谢提问。按病种分值付费（DIP）是我国原创的、利用大数据优势所建立的医保支付管理体系，适用于医保对定点医疗机构一般住院费用的支付结算。目前已经形成了大数据全方位应用、区域总额预算管理、病种组合、分值测定、点值计算、结算清算和监管考核等一整套技术规范。其中，最体现付费方式特征的是病种组合。DIP按照“主要诊断+主要操作”的规则将住院病例聚类成组，也就是一诊断、一操作、一病种。

　　国家医保层面，采集全国范围内典型城市数据，形成国家病种库；各地按当地数据，形成地方病种库。原则上，地方病种库的病种应在国家病种库范围之内。

　　2020年10月，DIP国家试点伊始，就发布了DIP国家病种库（1.0版）及技术规范。随着三年历史数据动态变化、改革扩面带来的数据来源扩大、数据治理带来的数据质量提高，医保编码版本升级，加上医疗技术发展带来的疾病治疗方式变化，如肿瘤基因治疗、分子治疗、免疫治疗、部分放射治疗等，需对病种库进行更新。同时，针对临床手术操作的复杂性，对同时出现一个以上相关手术操作、且相关手术操作资源消耗达到该病例原费用10%以上的，这类病例则单独成组。

　　为保证病种库更新的科学性、规范性，在国家医保局的统一部署和要求下，DIP技术指导组开展了实地调研、专题研讨、征求意见、临床论证、模拟测试等工作，遵循数据驱动、标准先行，基于客观、科学聚类，公开透明、易于比较等原则，采用了90多个城市近5000万份住院病例，聚类形成了DIP病种库（2.0版）。从结果来说，2.0版病种库的主要变化是病种数量有所减少，核心病种从11553组降到9520组；结构优化，如由于调整相关手术操作规则，对应的新增病种达到了1100个。

　　病种库是DIP付费技术规范的基础环节。2.0版病种库满足了数据更新、编码升级等客观要求，也更好地契合了医疗技术进步及临床行为的复杂性。本次国家病种库的更新，也将更好地发挥对地方病种库建设的规范、指导作用。

　　未来，还将随着一些客观因素变化以及支付制度体系研究的不断深化，进行必要的更新升级。这也是构建管用高效医保支付机制，实现医疗、医保、医药协同发展、患者受益的重要技术路径。

　　中央广播电视总台央视财经频道记者提问

　　中央广播电视总台央视财经频道记者：

　　我们注意到《关于印发DRG/DIP付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》里除了新版分组的内容外，还提出了诸多新机制，如意见收集、特例单议、预付金等，能不能简要解读一下？

　　国家医保局医药管理司司长黄心宇：

　　谢谢您的提问。DRG/DIP支付方式改革是一个系统工程，分组方案是非常重要的技术支撑，但是与之配套的支付政策体系在某种程度上说可能更为重要。所以，本次《通知》并不仅仅是发布最新的DRG/DIP分组方案，而是用较大的篇幅提出了多种配套机制，其中有创新的做法，也有对前期已有做法的规范和发展，重点体现医保支付为医疗机构赋能，推动医疗、医保、医药协同发展和治理。

　　一是协商谈判机制。对于基金总额预算、权重、分值、调节系数等支付核心要素要由医疗机构代表、行业（学）协会和医保部门共同协商确定。各地要建立支付方式改革专家组，由临床医学、药学、医保管理、统计分析等方面的专家共同组成，不仅为支付方式改革提供技术支撑，更可以加强不同专业领域间的交流。二是特例单议机制。在DRG/DIP支付方式改革之初，技术规范中就提出了特例单议机制，但各地的申请条件、评议规则、数量比例等都不太相同。本次《通知》提出特例单议数量原则上不超过DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰，这个数量应该能够满足医疗机构的实际需求，同时要求地方医保部门定期组织临床专家进行审核评议，定期对审核情况进行公告。通过将比例量化、程序规范化、政策透明化，使得特例单议更具操作性。三是结余留用机制。DRG/DIP支付标准是根据历史医疗费用测算的，反映的是该病组的平均费用水平，具体到单个病例的实际发生费用可能会上下浮动。医疗机构通过提高内部管理水平，规范医疗服务行为，主动控制成本，由此可能产生病组结余可以按规定在医疗机构留用，作为医疗机构的业务收入。结余留用作为一项激励机制，将大大提高医疗机构参与改革的积极性。四是意见收集机制。医保部门高度重视提升医疗机构、医务人员在支付方式改革工作中的参与度，前期我局主要负责同志也亲自召开多场座谈会，听取医院管理者、医院医保办、一线医护人员意见建议。《通知》明确提出要建立面向医疗机构、医务人员的意见收集和反馈机制，不仅各个统筹地区要加强意见收集、整理和报送，国家医保局也将设立专门的意见邮箱，直接收集医疗机构、医务人员关于DRG/DIP分组、技术规范、价格改革协同等方面的意见建议，真正做到“广开言路”。五是预付金制度。《通知》明确各地医保部门可根据基金结余情况，向定点医疗机构预付1个月左右的预付金，帮助其缓解运行压力。基金预付应当向与医保有长期合作、管理规范、信用良好以及在医保政策落地、发动居民参保、协助打击欺诈骗保、全面采集上报药品耗材追溯码等方面表现较好的机构倾斜，体现医保政策导向，同时也发挥基金“杠杆”作用。六是建立医保数据工作组。统筹地区要建立医保数据工作组，由不同级别、不同类型的医药机构代表组成，比如两家三级医院、三家二级医院、三家一级医院代表，目的是探索形成医保部门向医疗机构反馈基金运行情况、分项支出、医疗机构费用分布等数据的机制，便于医院管理者对运行能掌控，对未来有预期。通过实实在在的数据，找到医疗服务提供与医保基金消耗之间的规律，形成共识，提高医保基金使用效率，为人民群众提供更优质高效的医疗服务。这是一项创新性工作，通过定期向定点医疗机构等“亮家底”，增进交流合作、信息共享，体现医保赋能医疗机构发展。

　　总的来说，从DRG/DIP分组方案的调整到医保支付配套政策制定，充分体现了医保部门重视与医疗机构沟通协调的改革理念，体现了“开门办医保”的工作作风。下一步，国家医保局将不断完善DRG/DIP付费政策，继续加强与医疗机构的改革协同发展和治理，促进共享共通，形成良性互动的改革氛围。谢谢。

　　澎湃新闻记者提问

　　澎湃新闻记者：

　　对于刚刚提到的“特例单议”机制，医疗机构都比较关心，能否展开讲一讲这个机制是什么，如何用好这个机制？

　　王国栋

　　国家医保局医保中心副主任王国栋：

　　谢谢提问。DRG/DIP支付中的特例单议指的是对因住院时间长、医疗费用高、新药品新耗材新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主向医保经办机构进行申报，经办机构组织专家对这些特殊病例进行单独审核评议后，符合条件的可实行项目付费或调整该病例的DRG/DIP支付标准，给予合理补偿。设立特例单议机制主要是解决医疗机构收治少数特别疑难复杂病症时，在规范诊疗的前提下仍然消耗较多的医疗资源，明显偏离病组/病种支付标准的情况。可以说，特例单议是DRG/DIP支付中应对病情复杂多变、分组难以完全涵盖的一个救济机制、兜底机制，能够解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，确保医疗机构愿接愿治、能接能治。

　　特例单议机制是DRG/DIP支付方式改革的重要组成部分，对保障复杂危重病例充分治疗、支持新药新技术合理应用具有重要意义。早在DRG/DIP试点阶段，我们发布的技术规范中，就专门对特例单议进行了规定，地方医保部门也建立了相应工作机制。但是由于改革时间短、政策宣传还不够等原因，一些医疗机构、医务人员对特例机制不了解，有的甚至不知道这个机制的存在。为更好完善支付方式改革配套措施，充分发挥特例单议机制的补充作用，《通知》专门强调了特例单议机制，目的是让更多医疗机构和医务人员充分了解，会用也能用好特例单议。

　　关于如何用好特例单议机制，我想离不开医保部门与医疗机构的密切配合。作为医保部门，一要做好政策宣传，将医保支付政策和各项配套措施解读到定点医疗机构、具体医务人员，讲透讲好，提高政策的知晓度。二要规范工作程序，完善特例单议的纳入标准、申报程序、审核流程、结算办法，按规定接收医疗机构申报的特殊病例，及时组织医疗专家进行评审。三要做到信息公开。特例单议审核评议过程中要加强与医疗机构的沟通协商，跟医疗机构讲清楚需要提供哪些支撑材料、审核程序是什么，尽可能做到便捷高效。还要定期对各医疗机构申请特例单议的数量、审核通过的数量等进行公告并形成机制，我们要求从明年7月起公告当年上半年的情况，以后每半年一次。

　　作为医疗机构，一要积极参与医保部门组织的相关培训。不仅把政策理解到位，也要传达到位，让相关科室、临床一线的医务人员都了解医保对于复杂病例是有特殊支付渠道的。二要主动申报。哪些病例提出申请特例单议，发起的主动权在医疗机构，医院医保办作为连接医疗机构与医保部门间的重要桥梁，要主动帮助科室医生按程序申报特例单议，不要有“怕麻烦、怕审核”的心态。三要配合做好审核评议。医疗机构要按要求提供相应的病历资料，以便医保部门及时、快速审核。随着特例单议流程的不断成熟完善，这将成为一项高效、顺畅的日常工作。

　　总之，建立并完善特例单议的目的是为了让医疗机构收治危重病人时无后顾之忧，让医生能够更多关注临床诊疗，更好服务广大患者，但是如何用好特例单议机制还需要医保、医疗双方加强合作，才能发挥支付方式改革的正向激励作用，维护人民群众的健康权益。谢谢。

　　《中国医院院长》杂志记者提问

　　《中国医院院长》杂志记者：

　　请问宋院长，DRG付费之后医院是如何加强管理以适应支付方式改革的？对医院运行、医务人员收入有什么影响？

　　宋宁宏

　　江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）副院长宋宁宏：

　　感谢您的提问。江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）是一所省属三级甲等综合性医院。作为医院管理者，我对支付方式改革对医院内部管理的影响是有切身感受的。南京市2022年正式实施DRG支付方式改革，江苏省人民医院积极响应，建立了以书记、院长为组长的院内DRG领导小组，制定了从组织架构、病案管理到数据分析、绩效考核全流程的DRG实施方案，同时还以临床科室为单位，建立科室主任、兼职DRG质控员、医保联络员共同参与的管理团队，对本专业医保政策深入研究，真正吃透政策。同时，我们高度重视医保政策宣传，确保政策宣传到科室、到人头。

　　医院主动拥抱DRG改革、适应改革，以南京市医保局“医保高铁”大数据平台为抓手，通过完善院内流程再造、降低成本消耗、加强病案质控管理等措施，DRG入组率保持100%，病案匹配率保持100%，DRG组数、总权重、CMI值、费用及时间消耗指数等核心指标均居全市前列，医保DRG年终结算有结余。从医院内部管理看，我有三个方面的体会：一是诊疗行为更加规范。医务人员按照临床诊疗技术规范和各项操作规范以及医学伦理规范等，使用适宜技术和药物，合理诊疗、因病施治。临床路径入径病例数较上年明显增加，2023年我院全年南京市医保患者平均住院日为5.75天，三年间下降17%，且全年呈现平稳下降趋势。二是医院管理水平持续领先。2022年全国三级公立医院绩效考核排名中，我院排名第14位，较2021年上升2位，复旦排行榜连续多年位于江苏省医院综合排名第1位。为不断提高医院服务水平和学科技术发展，医院建立DRG高新技术和价值医疗项目常态化申报机制，对资源消耗较大的疑难危重病例，医院主动帮助医生向医保部门申请特例单议，鼓励医生收治疑难危重病例，2023年伴严重合并症/并发症的病例占比16%，比2022年略有增加。同时，医院还深度参与了江苏省和南京市DRG权重等协商谈判工作，参与江苏省医保局组织的急危重症DRG细分组调研论证工作，与医保部门保持了良性沟通和互动合作。三是医务人员薪酬收入稳中有升。建立“激励为主、风险共担、平衡调节”机制，构建医保费用管理与医保服务质量联动的DRG绩效评价体系，体现公立医院公益性，而不是将DRG付费标准与医务人员收入直接挂钩，避免医务人员因为担心费用超标准而影响收入，2023年医务人员收入稳中有升。

　　下一步，江苏省人民医院将利用DRG这一管理工具，继续强化院内精细化管理，逐步实现把学科领先优势转化为治理效能，形成持续优化的DRG管理模式，努力实现院、保、患三方共赢。

　　新京报记者提问

　　新京报记者：

　　医疗机构非常关心医保基金结算，目前DRG/DIP结算清算工作进展如何，工作中如何体现向医疗机构赋能？

　　国家医保局医保中心副主任王国栋：

　　谢谢提问。医保基金结算清算是一项基础性工作，对于DRG/DIP支付方式改革落地、提高基金使用效率，促进医疗、医保、医药协同发展具有重要意义。国家医保局把医保基金结算清算放在加强医保管理、赋能医药机构发展的高度，主要做好以下工作：

　　一是加强医保结算的高效性、及时性。今年2月，国家医保局印发《关于在医疗保障服务领域推动“高效办成一件事”的通知》，将“及时与定点医疗机构结算合规医疗费用”作为12个重点事项之一，并在《2024年度“高效办成一件事” 经办工作指南》中，将其细化为结算申报、智能审核、及时拨付、鼓励预付4个环节。通过调取国家医保信息平台数据、调研督导调度等方式，每月跟进掌握地方结算情况，加快医保基金及时拨付。

　　二是推进结算清算规范化、制度化。在月结算方面，国家医保局2号令《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、3号令《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》中提出“原则上应当在定点医疗机构、定点零售药店申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用”；国家医保局《全国医疗保障经办政务服务事项清单》（2023版）中也明确医保部门与“基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店费用结算不超过30个工作日”。我们按照文件规定，规范结算时限、提高结算效率。在年终清算方面，近两年，国家医保局均在年初印发年度清算工作通知，加强工作部署、明确工作任务、持续督导调度。2019年实施DRG/DIP支付方式改革以来，今年首次实现在6月底前基本完成上年度清算。

　　三是提升结算清算科学化、精细化水平。第一，科学精准编制预算。做好总额预算管理工作，结合当地人口数量及结构、参保规模及缴费水平、本地和异地就医规模、医保基金收支和结余情况等多个因素，做好医保基金预算编制工作，北京、江苏、上海等地结合实际建立了数学模型，提高总额预算编制的科学性、规范性、可操作性。第二，做好DRG/DIP结算精细化管理。出台DRG/DIP经办规程，规范结算清算流程，各地医保部门积极探索，普遍建立科学合理的制度框架并完善技术细节，比如建立完善医保基金结算清单质控规则，不断提高DRG/DIP结算清算数据质量；建立动态调整机制，科学合理调整权重/费率等核心要素；推进数智赋能，进行DRG/DIP智能审核，探索开展全流程线上特例单议审核评议工作等。

　　第一财经记者提问

　　第一财经记者：

　　对于刚刚提到的预付金、沟通协调机制等，请问医保经办机构在具体落实上有哪些考虑？

　　国家医保局医保中心副主任王国栋：

　　谢谢提问。为了更好地支持医疗卫生事业发展和医药机构良性运行，《通知》提到要鼓励通过基金预付来缓解医疗机构资金压力，加强与医疗机构的沟通反馈、协商共治。我们有以下几方面的考虑：

　　一是建立完善预付金制度。预付金是医保赋能医药机构发展的重要举措。《关于深化医疗保障制度改革的意见》《“十四五”全民医疗保障规划》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》均指出，医保部门可按协议约定向医疗机构预付部分医保资金，缓解其资金运行压力。据统计，目前全国有超过60%的统筹地区探索对医疗机构实行预付。我们鼓励各地医保部门根据基金结余安全程度，面向与医保有长期合作、管理规范、信用良好以及在医保政策落地、发动居民参保、协助打击欺诈骗保、配合推广药品耗材追溯码等方面表现较好的医疗机构倾斜，把“预付金”作为“赋能金”，减轻定点医疗机构资金运行压力，助力医疗卫生事业发展和医药机构良性运行。如四川省从2021年起建立医保基金预付制度，从预付金申请、核定、拨付、清算、收回、监督等全流程进行规范，2023年共预付省内20个统筹地区2345家定点医疗机构结算费用51亿元，占上年度一级以上医疗机构数量的62.9%，占上年基本医保基金住院支出的6.7%，充分发挥了医保基金战略购买的引导作用，缓解定点医疗机构垫支医疗费用压力，有力赋能医疗机构，支持医疗机构高质量发展。陕西省专门制定了关于完善医保基金预付工作的指导意见，在综合评估医保基金可承受能力的基础上，积极开展医保基金预付工作，并明确连续12个月基本医保基金累计结余可支付月数达到6个月以上的统筹区，每年初可向定点医疗机构预付1.5个月的预付金，减轻定点医疗机构垫资压力。从今年开始截至7月中旬，仅商洛市就已向定点医疗机构预付1.65亿元。下一步，国家医保局将研究制定统一的预付金管理办法，更加科学规范做好预付金使用管理，维护医保基金安全稳定运行，切实为医药机构发展赋能。

　　二是健全沟通协调机制。我们鼓励各地医保部门加强与医疗机构的沟通协商，主动向医疗机构公开DRG/DIP入组结果、分值/点值、权重/费率等结算清算核心数据，让医院明明白白，做好过程管理，合理引导医疗行为，实现公开公平公正；及时向医疗机构公布基金运行情况，进行常态化基金运行分析和DRG/DIP运行监测，加强基金运行分析结果运用，增强数据分析对支付方式改革的指导性和前瞻性，结合实际进行政策调整。如山东省通过医保信息系统、书面通知、座谈交流会议等多种形式，向医疗机构公开医保月结算、年度清算情况，定期召开医保运行分析会，组织地市交流。河南省安阳市在政策制定、细化分组、核心要素调整、争议处理等过程中由医保、卫生健康及医疗机构专家共同参与，每月将基金运行分析、DRG指标运行结果向定点医疗机构发布，帮助医疗机构主动规范和调整医疗行为。甘肃省兰州市采用月度结算数据反馈与季度运行分析通报双组合的机制，及时定期向医疗机构公开相关的结算数据和结算结果，引导医疗机构加强院内成本管控和规范诊疗。通过有效沟通协商，不断凝聚改革共识，有力推动医保、医疗协同发展和治理。

　　国家医保局办公室主任朱永峰：

　　我们今天也邀请到医疗机构的代表，我想对于预付金也很关心，请江苏省人民医院宋宁宏副院长也介绍一下有关情况。

　　江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）副院长宋宁宏：

　　这个预付金我们医院也是有的，我们非常欢迎，并从中获益。南京市医保局在2022年DRG改革之初就对医疗机构建立预付金制度，根据医疗机构上年度住院医保月平均结算额来确定，并于次年1月拨付到医疗机构。如2023年12月底，南京市医保局向医院完成了2024年度预付金拨付工作，我们医院由于规模比较大，预付金规模能够超过1亿元，极大的减轻医院垫资压力，对我们帮助很大。

　　国家医保局办公室主任朱永峰：

　　今天的新闻发布会到此结束。感谢几位发布人，感谢各位媒体朋友。大家再见。