惠州惠东县建立医保基金综合监管“1+X”模式 聚合力提质效

　　惠东县医保局持续探索医保基金综合监管方式，不断建立完善以医保基金监管部门间联席会议为“中枢神经”、多种常态监管为“触角”的“1+X”监管模式，凝聚执法合力，强化执法联动，抓实医保基金监管工作。

　　提格扩容，壮大监管“中枢神经”。惠东县于2021年1月成立医保、公安、卫健、审计、市场监管等5部门组成医疗保障基金监管部门间联席会议；2023年，为进一步落实“地方政府属地监管责任”，联席会议“提格扩容”，会议召集人由牵头部门主要领导调整为县政府分管领导，成员单位扩增检察、财政、发改等3部门；2024年2月《最高人民法院、最高人民检察院、公安部关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》出台后，成员单位“再扩容”，增加法院后共9部门组成联席会议。随着联席会议的建立完善，进一步改变医保部门在基金监管中“单打独斗”局面，推动医保基金监管工作协同联动、提质增效。联席会议建立至今，全县累计追回医保基金4690.49万元，立案28宗，行政处罚684.18万元。

　　组合发力，增强监管“触角末梢”。以“四个常态化”为监管“触角”，打实守护医保基金安全“组合拳”。一是专项整治常态化。压实医保部门主体责任，以问题为导向，落实“一年一专题”抓监管，共开展打击“挂床住院”、药品“进销存”管理、定点零售药店违规问题、完善定点医疗机构医保内控等4个自选专题整治，推动以整促改、以改促效。如在定点零售药店专项整治方面，利用银联大数据排查违规使用医保个账线索，查处定点零售药店违规使用医保个账62家，追回医保基金10.15万元，查处典型案件3宗；在打击“挂床住院”专项整治期间，查处医疗机构“挂床住院”6家次，为防止整治成果反弹，建立了打击“挂床住院”常态化机制，成立5个检查组，组员和包干区域定期随机轮换，将监管实效与组员评先评优挂钩，以责任倒逼监管落实。二是智能监管常态化。以医保基金使用数据为基础，从后台数据排查异常问题，快速梳理医疗机构超标准收费、重复收费、超量开药等疑似违规问题。2020年以来，第三方累计辅助核查复查异常数据86.34万条，高效辅助28宗案件调查工作。三是联合监管常态化。县医保、公安、卫健、市场监管等部门定期联合开展专项检查，实现医保基金协同监管常态化。

　　注重宣教，筑牢监管“三道防线”。一是压实责任建好思想“防风林”。深入贯彻落实《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，通过建立执行联席会议制度，明目标、划责任、定分工，压实地方政府、医保行政部门、行业主管部门、医保经办机构、定点医药机构五方职责，筑牢思想第一道防线。二是以案说法亮出法律“高压线”。借力联席会议优势和法律顾问服务，特邀法官、律师开展“以案说法”宣讲会，深入解读《医疗保障基金使用监督管理条例》《最高人民法院、最高人民检察院、公安部关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》等条例规定，结合典型欺诈骗保案例释法，实现警示震慑，宣讲对象覆盖全县各镇、各单位、各定点医药机构600个单位，营造出打击欺诈骗保的高压态势和共同守护基金安全的浓厚氛围。三是强化防控织密监管“防护网”。督促医保经办机构深入排查梳理重点岗位、重要环节风险点57项，逐一落实防控举措。完善经办机构、定点医疗机构医保内控管理，建立零报工单初核、复核等审批机制，建立内审联审工作组，落实零报工单“两个5”（个人报销费用超5000元、医疗总费用超50000元）必审、其他工单根据风险程度按不同比例抽查复审的内部稽核机制，加强日常内部防控。借力数字化智能辅助服务，推动监管关口前移，织密“事前、事中、事后”监管“防护网”，全力守护医保基金安全运行。

　　

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