线上评审 当月加分——江苏淮安“特例单议”数智平台赋能DIP结算清算

　　“现在医保结算清算全部线上进行，每个环节都与我们实现了平台实时沟通反馈，省的我们经常跑腿，有争议的还可在平台上提交证据进行交流。尤其是特例单议，我们只需要线上提交病例资料，月度结算就可看到这部分病例的加分，并及时落实在月结算和年终清算中。临床专家也无需集中时间现场评审，只要在开放时间段登录系统线上评审就可以了，不仅提高了结算清算效率，还大大提升了我们的幸福感。”这是江苏省淮安市医疗机构对淮安市特例单议数智平台的充分认可。

　　以往，涉及到特例单议，医疗机构需要从海量的单据中人工遴选病例进行申报，通过初审后，医保中心再组织专家集中现场复审评审。环节多、周期长，不管是医院还是医保中心都要付出巨大的工作量，专家也感觉很繁琐，市级统筹后，对县区投入的成本更高。尤其是疫情期间，特例单议现场评审工作无法开展，严重影响了医保结算清算进度。

　　近年来，淮安市精准把脉结算清算的堵点、难点、痛点，创新保、医便捷高效的沟通反馈平台，变“事后现场评议协商”为“实时网上信息交互”，实现医保与医院结算全流程“线上直通”，促进医保结算清算的协同高效。特别是特例单议全流程线上评审模式不需要再实地抽调病案、邀请专家线下评审，免去路途、场地成本；不需要规定的集中时间评审，免除了专家难以统一集中时间、固定在现场评审，节约了时间成本；不需要医疗机构携带病历至现场，免除了病历出院的麻烦和风险，也节约了跑腿成本。线上评审全程无纸质材料、无费用开支、无耽搁时间，大大提升了办事效率，还规避了主观影响，全程系统留痕、可追溯，方便调阅和使用。

　　数智平台主要分四步完成特例单议，每个环节都与医疗机构实时沟通互动：一是推送病例。平台对可进入特例单议的病例进行筛查，将符合特例单议病例由平台推送至合适的评审医疗机构。二是上传材料。医疗机构通过平台线上上传对应的病历材料。三是专家评审。组建评审专家库，嵌入信息系统。从专家库中抽取与当期诊断分类相同或相近专业的专家，对病例诊断与治疗的正确性和合理性、个体差异和疾病严重程度等偏差原因进行分析，对病例的诊断、检查、用药、治疗、收费是否合理进行评审。四是平台反馈。平台将评审结果反馈相关医疗机构。根据评审结果折算成分值再代入月结算和年终清算模块中。

　　实践证明，特例单议数智平台的创建，有效利用了本地专家资源，形成了医保、医院、专家三方高效协同的商议机制，有力支持了疑难重症的收治，让医疗机构收治疑难重症无后顾之忧，显示了支付方式改革中的发展新动能。下一步，淮安医保将加大支付方式改革创新力度，持续加强新质生产力运用，着力提高专业能力和信息化水平，促进医保医疗相向而行。