基层工作交流 | 上海市中医医院 多措并举助推医保基金监管提质增效

　　  医保基金作为老百姓的“救命钱”，关系到医保制度可持续运行，更关系到整个社会的和谐稳定。定点医院是医保基金的主要使用者，加强医保基金监管，不仅是顺应医保基金监管法治化的时代要求，也是推进公立医院高质量发展的内在要求。市中医医院不断创新监管手段，完善自我管理长效机制，提升监管水平，对医保基金违规行为零容忍，用好百姓的“救命钱”。

　　  加强自查自纠工作

　　  成立工作专班，根据市医保局工作部署要求，深入开展自查自纠，提高自我管理和纠错能力。针对自查自纠重点内容及下发数据，逐条分析，举一反三，根据问题分类，制定全院自查自纠工作方案，细化工作布署，进行自查内容分解，落实主管部门。细分6大类327项，展开全口径自查。针对自查发现的81条问题线索，全面核实，即知即改，对于存在的问题形成整改报告进行书面反馈。

　　  聚焦夯实主体责任，管理关口前移

　　  一是强管理。采取职能部门协作形式，开展“医路同行”专项行动，定期深入科室宣传政策、解答疑惑、反馈违规情况，针对科室遇到医保基金监管涉及问题展开剖析沟通，制定相关解决方案并协同实施。

　　  二是重培训。对全院医护人员进行全口径全覆盖医保基金监管培训；重视新职工进行岗前培训，根据医保办题库要求人人考核，考核合格后方可医保授权；围绕“医保基金监管集中宣传月”开展知识竞赛活动，以赛促学、以学促知、以知促行，营造良好监管氛围。

　　  三是畅沟通。建立院科两级管理模式，临床科室科主任、护士长担任科室医保基金监管第一责任人，每科室指定一名医保基金监管联络员，充分发挥联络员上传下达、沟通反馈职能，保证每个临床科室、每位医护人员及时知晓相关政策，并对联络员工作情况纳入绩效考核。

　　  持续挖掘数据赋能，打造全链条闭环管理

　　  一是事前预防。在信息部门的大力支持下建立诊疗项目互斥限定，涵盖治疗费（199项）、检查费（47项）、手术费（36项）、护理费（3项）；进行资质限定、性别限定等；完善频次限定，将按“日”（43条）、“小时”（28条）及理论“最大值”（508条）的收费项目在系统中限定。

　　  二是事中拦截。充分利用信息化技术及手段，努力将相关规则嵌入系统，对疑似违规行为给予实时的预警提醒或拦截，杜绝不合理收费现象发生，如药品、耗材超限定范围使用、中药饮片“单味不支付”等。

　　  三是事后追踪。对在院患者收费数据进行监控分析，根据分析结果反馈科室医生及时处理；对出院患者收费进行审核，对异常收费进行核实，错误收费进行退费，并对科室进行相应处理，力求整改到位。

　　  强化跟踪督查力度，构建长效监管机制

　　  一是抓好落实整改。对已发现的问题要求科室即知即改，对于整改不力的科室，通报约谈科室及个人，并计入绩效考核和个人档案，确保发现问题整改到位，建立长效机制。

　　  二是持续跟踪督查。结合医保相关检查口径，建立日监测、周检查、月专项、季巡查点面结合的监管模式，通过科室自查、交叉互查，变“被动监管”为“主动自查”，将医保基金监管转化为常态化监管。

原文链接：http://ybj.sh.gov.cn/ybdt/20240820/936e101df6cc4cc693d8fc1e30f6effd.html
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