市医保结算中心多策并用加强门特费用治理工作

　　

　　

　　针对统计数据显示门特费用快速增长的情况，市医保结算中心研究制定《市医保结算中心关于推进门特病专项审核的工作方案》（以下简称《方案》），成立门特病专项治理攻坚小组，领导班子成员齐抓共管，按照《方案》要求群策群力、细化分工、精准出击，充分发挥医疗费用审核在门特病管理中的重要作用，坚持以审核促规范，以规范促提升，多策并用加强门特费用治理，提高医保基金使用效率。

　　一、逐个病种开展重点审核。结合诊疗项目调整，持续完善对13个门特病种的诊疗项目支付范围进行梳理，已梳理1179项次诊疗项目。主动与行业部门对接，邀请质控中心专家进行论证，坚持急用先行，逐病种开展重点审核，同步推动智能审核规则上线。目前已对偏瘫、糖尿病等6个门特病超范围申报诊疗项目费用开展拒付，共拒付发生金额134.2万元。针对糖尿病、癌症放化疗、偏瘫3个病种约占我市门特病统筹基金支出90%的情况，对全市民营医院上传3个门特病中药饮片发生的费用进行了分析，对费用突出的医师和医疗机构进行宣传培训及通报疑点数据督促整改。

　　二、重点深化整治“转圈开药”。在前期同种药品同期使用管理的基础上，进一步开发同通用名药品同期使用事前提醒智能审核规则，对机构上传的同通用名药品同期使用的疑似违规药品费用开展陈诉申辩，将不符合规定的费用予以拒付处理，6月份拒付41.71万元，涉及862家医疗机构。主动与行业部门对接，针对13种门特病种相同作用机制的药品进行专家论证，形成共识，为智能审核工作提供支撑，与审计部门联合约谈“转圈开药”涉及的机构及医师，尤其是对癌症、精神病进行重点审核，机构累计退、扣款670余万元。

　　三、持续丰富智能审核规则。在国家医保局“两库”79类智能审核规则基础上。目前，我市已上线132类智能审核规则，其中，82类规则运行于门特病范围，覆盖事前提醒和事中审核。上线运行36类事前提醒规则在医师开具处方时医师工作站进行弹窗提醒，有效规避医保基金损失。上线运行105类事中审核规则，对费用申报后违规的进行拒付。截至2024年6月底，对门特费用拒付1386.40万元，有效保障基金安全。

　　下一步，市医保结算中心将采取“长牙齿”的硬措施，出重拳、亮利剑，持续加大对门特费用的审核力度，推进门特病专项审核攻坚行动，营造诚信医保良好氛围。对于提出的智能审核规则上线需求，加快推动信息系统建设，进一步提高审核管理效能。加强与各部门联动，做到协同管理，共同规范门特病的诊疗行为，协助主管部门把门特治理推向深入。同步多途径、多方式做好宣传培训、信访维稳等审核服务工作，努力在医保费用审核监管上善作善成，在门特费用治理上贡献医保审核力量。

　　

　　

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