【基层工作动态】闵行区医保局：依托智能化建设加强代配药监管

　　  上海市闵行区医保局引入大数据、云计算等信息化技术，打造“代配药”智能监管系统，通过“早发现、早拦截、早预警”，推动代配药监管从事后追责向事前拦截和事中预警转变。在保障失能、高龄等刚需配药人群合理代配药需求的前提下，精准打击倒卖“回流药”等欺诈骗保行为，强化医保代配药环节监管。

　　  信息赋能，监管流程数字化

　　

　　  信息登记无感化。将上海市“随申码”系统应用于代配药流程，由系统读取生成代配人与配药医保卡之间的关联信息，实现代配人和代配药品的记录，强化信息登记，明确药品流向。

　　  分析预警智能化。代配药”智能监管系统对代配数据进行后台智能分析，研判代配数据的规律性与合理性，重点预警一人多卡、一卡多人、一人多机构、一卡多机构等四种异常代配情况。工作人员根据系统输出的异常结果，对就诊次数、就医费用异常的，进行约谈等处置；对存在明显不合理代配的，深入开展就医数据分析；对涉嫌欺诈骗保的，锁定代配证据，开展行刑衔接，移交公安部门立案处理。

　　  社区联动常态化。“代配药”智能监管系统将连续进行三次代配药的患者信息准确推送至家庭医生工作站。家庭医生通过电话问诊、上门巡诊等方式了解患者病情和用药情况，反馈至代配医疗机构。通过建立“代配药”智能监管系统和社区卫生服务中心之间的信息共享通道，更好发挥社区健康“守门人”作用，保障失能、高龄等不便到院就诊患者的合理代配药需求。

　　  创新升级，智能监管提质效

　　  监管系统“蝶变”升级。通过迭代研发第一代“人脸识别防医保欺诈系统”、第二代“‘看病钱’守护系统”，实现智能化监管平台不断优化升级。自代配药数字化监管系统上线以来，系统归集16969代配人次，触发预警717条。

　　  欺诈骗保精准打击。通过全量数据和后台影像，将欺诈骗保线索的发现关口前移。同时将代配关联医保卡的数据证据作为案件证据链，及早发现、及时立案、及时处置。

　　  人民群众关注热议。依托智能监管线索破获的“退休阿姨薅医保羊毛被抓”相关话题登上微博等社交媒体，受到群众关注点赞。

　　  宣传引导，共创监管新局面

　　

　　  法治宣教筑基。借助信息化智能化方式，积极开展法律政策宣传教育，做好正向宣传引导，共同守好人民群众“看病钱”。

　　  智能融合提效。依托智能化建设，将智能管理方式融入医保监管，不断提高案件处置效率，及早发现欺诈骗保隐患，及时规范机构诊疗行为。

　　  协同合作共治。健全协同机制，发挥各方优势，加强跨部门协作，推动代配药监管工作迈上新台阶。

原文链接：http://ybj.sh.gov.cn/ybdt/20240902/139e045fb9764ca5a9b2397029c92f2d.html
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