面对新形势 建立新流程 规范新行为 ——市医保结算中心探索建立意外伤害 费用实地抽审新模式

　　

　　

　　按照《市医保局 市财政局关于做好基本医疗保险医疗费用涉及意外伤害相关费用报销工作的通知》要求，自2023年1月1日起市医保结算中心开始对已实行联网直接结算的费用按照一定比例进行抽查。市医保结算中心高度重视此项工作，将意外伤害抽查工作进一步细化落实责任，并印发《意外伤害联网审核实施细则（试行）》依法依规开展审核。

　　为切实做好新形势下的新审核工作，维护医保基金安全，市医保结算中心积极探索意外伤害费用实地抽审新模式。

　　专项部署细安排。为确保工作有序开展，成立中心意外伤害联网结算费用抽查审核领导工作组，中心分管领导担任组长，成员由相关业务科室主要负责人组成，制定实施方案，明确责任分工。开展内部业务培训，明确审核工作要求和标准，确定工作内容及审核范围，聚焦意外伤害联网结算费用是否涉及第三方责任情形，对疑似存在三方责任的，进行抽查审核。

　　数据监管强助力。数据组运用大数据技术，对2023协议年度（2023年4月-2024年3月）意外伤害登记信息和联网上传的意外伤害结算数据，按照门诊、住院和异地费用分类进行筛查，查找疑点线索确定被审核对象。

　　实地抽审细调查。市医保结算中心于2024年7月2日至2024年7月19日对11家机构开展意外伤害联网医疗费抽查审核。审核工作组坚持实事求是原则，对医疗机构提供的佐证资料、费用明细等进行审核。实地核查、现场调阅病历124份，同期调阅24家机构、82份病历,共206份病历。发现医疗机构对《首诊报告卡》把关不严格、对第三方责任情形把关不严格，患者对《首诊报告卡》勾选内容存在逻辑错误等问题的病历共76份，问题率为36.89%，体现了大数据筛查的精准性。

　　下一步，市医保结算中心将从完善《首诊报告卡》智能提醒及拦截功能方面着手，丰富完善智能审核规则，强化审核责任、提升审核能力，进一步加强对医疗机构的培训，增强其对意外伤害责任情形的把关，增强社会面宣传力度，倡导广大参保人员要知法守法、珍惜医保权益，最终营造一个参保人员承诺守信、医疗机构行为规范、医保部门审核服务效能高的良好氛围，切实保障医保基金安全稳定运行。

　　

　　

原文链接：https://ylbz.tj.gov.cn/xwzx/gqybdt021/202409/t20240914_6730064.html
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