韶关全面推进村卫生站医保结算 打通医保服务“最后一公里”

　　韶关市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，积极落实省委关于实施“百县千镇万村高质量发展”工程、关于进一步深化改革促进基层医疗卫生体系健康发展的行动方案等部署要求，以建设应用韶关市“村医通”医保结算系统为抓手，全面推进全市公建规范化村卫生站医保结算工作，打通医保服务便民利民“最后一公里”，大力提升村卫生站医保服务能力，切实解决农村参保群众在家门口看病就医医保报销问题，不断增强农村参保群众的医疗保障获得感、幸福感、安全感。目前，全市1128家公建规范化村卫生站全部完成“村医通”手机APP注册，医保结算实现全覆盖。

　　历时8个月，“村医通”项目上线推广应用

　　韶关“村医通”项目于2023年3月启动建设，9月试点运行，11月正式上线推广应用，前后历时8个月。韶关市先后制定了《韶关市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理办法》《关于全面推进村卫生站应用“村医通”系统开展医保结算工作的通知》《关于韶关市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹“村医通”结算经办管理规程的通知》等系列制度，采取多项措施，不断调整优化医保服务管理，顺利推进村卫生站纳入医保结算工作。

　　实行镇村一体化管理。将村卫生站作为乡镇卫生院医保服务延伸的网点，直接接受乡镇卫生院的管理和指导。

　　落实乡镇卫生院主体责任。医保经办机构与乡镇卫生院签订医保服务补充协议，明确乡镇卫生院是村卫生站纳入医保结算工作的实施主体，由乡镇卫生院与村卫生站签订管理服务和资金分配协议，并将村卫生站开展医保结算服务的情况纳入其年度考核内容。

　　优化普通门诊定点签约。将普通门诊选点数量扩大至2家，参保人可同时选定1家乡镇卫生院和1家一体化管理的村卫生站作为普通门诊定点医疗机构，原则上一年一定。

　　规范医保结算管理。医保经办机构将乡镇卫生院和一体化管理的村卫生站定点签约人数及医保业务量合并计算，由乡镇卫生院统一向医保经办机构申报结算。医保经办机构按照签约人数标准和月度预拨、年度清算的规定，将费用统一拨付给乡镇卫生院，由乡镇卫生院按照定点签约人数、医保业务量与村卫生站进行分配。

　　稳步提升门诊待遇水平。参保人在乡镇卫生院和村卫生站普通门诊就医免起付线，一般诊疗费及“三大目录”内医疗费用报销比例统一为70%。乡镇卫生院和村卫生站的报销额度统筹使用、合并计算，参保人普通门诊年度累计支付限额300元，不设定次限额、月限额等规定，符合政策规定的困难群众医疗救助待遇通过“村医通”系统实行“一站式”结算。六是建立激励约束机制。设定基金使用考核指标，医疗机构实际记账金额未达到按签约人头付费80%的，按照实际记账金额支付，达到按签约人头付费的80%-100%的，按照100%奖励支付，超出100%的由医疗机构承担，确保基金使用效率。

　　提质增效，医保服务实现“三个转变”

　　实现了从“群众多跑腿”到“数据多跑路”的转变。依托“村医通”，改变了以往需到乡镇卫生院以上的医疗机构看病才能享受医保报销的现状，实现了“小病不出村，看病有报销”的目标，有效降低了参保群众大量的交通和时间成本，切实减轻了参保群众的经济负担。自2023年11月上线应用以来，全市共办理居民定点签约188.44万人，医保门诊结算149.99万人次，医疗总费用8883.97万元，其中统筹基金支付4952.63万元、医疗救助支付471.63万元。

　　实现了从“群众找医保”到“医保找群众”的转变。村医走村入户为群众办理签约定点和上门诊疗服务，不仅是办理医保报销的“服务员”，而且成为医保政策的“宣传员”“信息员”，极大提高了农村群众医保政策的知晓度，进一步增强了农村群众参加基本医疗保险的积极性。2024年以来，韶关市基本医疗保险参保目标完成率始终保持在全省前三位，工作成效显著。

　　实现了从“监管有盲区”到“监管有抓手”的转变。在村医巡诊、接诊，群众刷卡就医、费用结算等过程中，依托“村医通”的生物识别功能，对参保群众进行实时精准身份识别，确保“人证合一”。同时，“村医通”医保结算系统APP将结算数据实时上传至国家医保信息平台，全过程留痕、透明化监控，从源头上堵住违法违规使用医保基金行为的发生，降低医保基金使用的风险。

　　

原文链接：http://hsa.gd.gov.cn/zwdt/gddt/content/post_4494177.html
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