梅州医保强化门诊报销专项监管 严防医保基金跑冒滴漏

　　梅州市医保局主动谋划，于2024年3月至5月在全省率先开展医保基金门诊使用情况专项检查，深入查找医保基金在门诊使用方面存在的问题，推动基金监管从住院监管为主向住院、门诊双重心转变，持续完善医保基金常态化监管机制，严防医保基金跑冒滴漏现象。专项检查累计核查疑点数据5.2万条，查处追回门诊使用基金85.91万元。

　　补齐短板，推动基金监管不留盲区。针对以往检查“重住院、轻门诊”的情况，本次以门诊基金使用情况开展专项核查，使用大数据赋能，对全市223家定点医疗机构2023年度的697万条门诊数据进行“清洗”，挖掘违规疑点线索5.2万条，通过现场核实和问询参保人相结合等方式，查实146家医疗机构存在将门诊统筹基金用于健康体检、超医保门诊用药支付范围等违规问题，涉及违规结算2.2万人次，追回违规基金85.91万元，推动基金使用监管不留死角。

　　强化弱项，推动智能审核日趋完善。针对门诊就医时间短、结算量大、留存资料少等特点，梅州市医保局认真总结分析核查发现问题的规律，将超频次开药、短期结算次数异常、不对症检查治疗等疑点，转化为本地化审核规则镶嵌到智能监管系统，推动日常月结审核精确锁定疑点，提高工作效率，提升审核水平。

　　增强意识，推动医疗机构加强管理。通过本次核查，进一步促动医疗机构扭转门诊基金使用规范意识相对薄弱的问题，敲响门诊政策执行相对较松的安全警钟，推动医疗机构不断健全内部制度，完善门诊基金使用的管理，规范诊疗服务行为，严防倒卖药品、冒名顶替就医等欺诈骗保行为，在保障参保人合理门诊就医报销的同时，提高基金使用效率。

　　

原文链接：http://hsa.gd.gov.cn/zwdt/gddt/content/post_4496652.html
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