东莞医保坚持抓早抓小 全面铺开定点零售药店专项检查

　　东莞市医保局坚持上下“一盘棋”思想，积极适应新形势、新领域、新问题，全面研究、全面对标国家飞行检查，从以医院监管为主，向医院、药店双重心转变。2024年6月起采取市镇联动的方式开展定点零售药店专项检查，实现33个镇街（园区）现场检查全覆盖，通过监督检查，保障东莞谈判药品实行“双通道”管理以及定点药店纳入门诊统筹管理等工作的有序开展，对全市定点零售药店发出严厉打击欺诈骗保的信号、敲响医保基金安全的警钟。

　　强化“线上线下”双重心，全面推进基金监管

　　东莞市医保局从以医院监管为主，向医院、药店双重心转变，从以线下监管为主，向线下、线上双重心转变，适应新形势、新领域、新问题做好各项监管工作。2023年起，在常态化实施全市定点零售药店日常监督检查、智能审核、自查自纠等工作之外，进一步探索开展定点零售药店专项检查工作，深入现场深挖医保领域违法违规行为。今年起逐步加大专项检查力度和检查范围，重点整治医保结算量大、医保业务范围广、医保管理存在不足的药店。专项检查坚持部门协同、强化社会监督，联合市场监督管理部门共同开展现场检查，推进定点零售药店的医保服务行为与药品经营活动一体纠治。其中多名社会监督员参与了现场检查，对检查工作实施监督，并从普通市民角度对医保基金监管等方面提出了意见建议。

　　强化大数据筛查分析，高效发现线索疑点

　　充分发挥医保智能监控和大数据信息技术的筛查分析作用，采取数据筛查与现场检查相结合的方式开展专项检查。东莞市医保局结合国家飞行检查内容和上年度专项检查情况，对全市范围内定点零售药店开展大数据筛查分析。33个镇街（园区）医保分局结合数据筛查结果进一步提供辖区内日常监督检查、智能审核情况和投诉举报线索等，市镇合力共同锚定重点检查对象和检查内容，实施快速、准确、高效的现场检查工作。实施专项检查的同时，东莞市医保局正大力推动建立全流程的医保智能监管体系，在第二季度完成全市联网结算的定点药店智能监控事前提醒功能的上线应用工作，在机构端对医药服务行为进行实时提醒、拦截违规行为，实现监管关口前移。

　　强化现场检查和日常监管，聚焦重点深挖细查

　　专项检查聚焦门诊特定病种用药，关注医疗救助等特殊群体就医购药行为，挖掘“药品回流”线索，重点检查医保个账超范围支付、将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品、空刷或盗刷医保凭证、伪造或变造医保药品“进销存”票据和账目、伪造处方或参保人员费用清单、为非定点零售药店或中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算、未按规定上传医保相关数据等行为。现场对定点零售药店的机构基本设置、日常经营管理情况、和医保基金使用及协议履行情况等进行检查，采取核查书面资料（结算涉及的药品销售明细、POS机小票、进货单、发票、处方等）、调取系统记录（进销存记录等）、调取门店视频监控、电话回访参保人等多种方式排查违法违规行为和欺诈骗保行为，做到事实清楚、证据确凿。

　　强化属地监管责任，市镇联动提升基层检查能力

　　以市级统筹主导力量压实镇街属地管理职责，以检代训、真抓实干，用“实战”经验助推基层监管的力度和深度，提升全市医保基金监管队伍综合水平。东莞市医保局统筹组织专项检查的各项工作，主导数据筛查分析工作，组织检查工作培训；33个镇街（园区）分局各自组建检查组，各分局领导亲自“挂帅”对辖区内被抽取的检查对象开展现场检查和执法工作。东莞市医保局派出观察员进行现场督导、解答疑难问题，保证分局在专项检查中“接得住、管得了、行得正”。检查期间采取“四不两直”方式督察专项检查的实施情况，确保检查程序依法依规、公正严谨，检查结果事实清楚、依据正确，专项检查工作人员认真贯彻落实中央八项规定及廉洁自律要求，严格规范医保监管和执法行为。

　　

原文链接：http://hsa.gd.gov.cn/zwdt/gddt/content/post_4506095.html
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