修炼内功，顺应“结合”， 做好中医药传承创新

　　•要提高中医临床思维能力，能力的提高又在于对中医经典的学习，但学习又不能仅仅停留在文字层面，要灵活运用到临床上，这是对修炼内功的具体要求，也是做好中医临床的关键所在。

　　•做好顺应“结合”，要坚持“借西守中”和“衷中参西”的思维；要坚持“宜中则中，宜西则西”和中西互补；要坚持“百花齐放、借西促中”。

　　•中医临床工作者治病取效首先要明辨病机，辨证论治，而取方用药亦是重要一环，必须紧紧抓住药之配伍，每味药的用量，炮制对药物的临床疗效的发挥也十分重要。

　　今年是新中国成立75周年，又是实施“十四五”规划承前启后的关键一年，党的二十届三中全会审议通过《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》。党中央国务院高度重视中医药事业发展，我们中医药人要不负重托，不负期盼，将中医药高质量发展之路走实走好。要以临床为导向，来回答问题和解决问题。我认为应着力在以下几点。

　　不负重托，练好内功

　　国家重视，人民期盼，当下中医药人应练好内功，做好临床。要深知疗效是中医药的优势与生命力所在，并要知道疗效是中医药理论实践价值的集中反映，是中医药传承和发展的动力，也是中医药的立足之本，优势专科又是医院的立身之基。不过从临床实际来看，中医药疗效受多方面因素的影响，要提高疗效须重塑中医思维，首先要从“审察病机，辨证论治”着手，这是提高中医疗效的抓手，是“练好内功”的切实落脚点。今天的中医要立足自信，深刻领悟中医药学术有其深厚的文化和哲学背景。其凝聚着天人合一、相生相克、顺应平衡的辩证统一思想，要求遵循传统医学思维去分析“中医现实”，并提出中医策略。而策略就是要提高中医临床思维能力，能力的提高又在于对中医经典的学习，但学习又不能仅仅停留在文字层面，要灵活运用到临床上，切不可学用分离，这是对修炼内功的具体要求，也是做好中医临床的关键所在，更是高质量发展的基础保障，所以练好内功乃为要务。

　　着力“我主”，顺应“结合”

　　中医药得到传承发展，在政策指引下，有序推进，从“依法支持”到“促进振兴”，再到“坚持中西医并重”和“加强中西医结合”，实施中医药振兴发展重大工程，所取之举让中医与西医在同等位置上以“和而不同”的智慧，发挥中医药优势，用疗效“说话”。学科引领者要着力带领中青年中医工作者，秉持“宜中则中，宜西则西，能中不西”的治疗原则，让中医药发挥出自身独特的价值，真正寻找到中医院姓“中”和中西医结合的切实落脚点，融合地走中西结合之路，是当今临床医学的呼声。随着疾病谱的变化，中医要以多变思维去认识疾病，其中要将现代医学技术为我所用，在辨明病机的同时，还要分析病变的转归，随机应变，拟定中医方案。现在的学科引领者，既有中医的经验，又有现代医学的知识，而关键在于用心，以姓“中”的理念是完全有能力带领下级医生做好中医临床工作。如以疗效来说，是有双重要求，对功能紊乱性疾病又兼有实质性病变的患者，中医需要着力用心抓住重点，各个击破，取得疗效，并以此为起点组织团队加联盟研究大病种的筛选，制定相对统一的方案，施于临床，通过实践与数据，来阐释中医药的疗效，落实中医院姓“中”的宗旨。

　　逐渐实现数字化是新时代对中医药的要求，要深刻认识数字化是加快推进中医药传承创新发展的突破口，以数字化推动服务能力提升，赋能中药产业的转型升级，打造中医药发展新赛道，塑造中医药发展新动能。

　　至于如何顺应“结合”，首先要正确认识把握好中西医结合，融合互补。从字义上讲“结合”是结聚、合作在一起而形成一个共同体，对人来说就是彼此之间进行合作，团结起来做好事情。如从中医药实际来说，就是以中医特色实现差异化发展的模式寻找结合点，这样方可无失结合的目的。至于提出的“融合”，从“融”的含义来说，“融”有调和融洽之意，对两种不同的事物进行相互渗透，取长补短，融会贯通，使之得到更好的发展。可说“融合”是中西医结合的切入点，因为中西医结合不是简单的一加一等于二，而是你中有我，我中有你。中西医结合治疗的对象是病家，是因病结合，对症融合，对中医要求就是要查其脉证，知其所病，辨证立法，遣方用药即是。以此来做好结合和融合的文章。至于如何做好需要做到三个坚持。

　　一要坚持两个思维——即“借西守中”和“衷中参西”的思维。中医应该积极地借助现代医学的检验等手段发现和认识疾病，并借其甄别有无器质性改变，是否可以选择手术治疗，是否需要生命支持辅助手段进行挽救等。在适合的阶段遵循中医的辨证原则，分析判断疾病的虚实并给予针对性的方药调理，支持辅助西医共同取得最佳效果，特别对疑难杂病，如肿瘤手术、放化疗等恢复期患者，中医药作用是无法替代的。在识病上中医是以宏观和形象思维取以四诊（望、闻、问、切）去辨证处理，而进一步剖析又以“八纲”（寒、热、虚、实、表、里、阴、阳）和五脏六腑四肢百骸的生理关系都为核心，对此思维的定向需要用心领悟。可见做中医临床一定要辨证论治。此“辨法”用就是中医处理人体疾病信息所采用的科学方法，但又需要看到辨证是有严密的逻辑，论治是有严格的规定，对于“证”是有三个基本要素，即谓之病位、病因、病性，这都需要领悟以指导实践。

　　二要坚持“宜中则中，宜西则西”和中西互补。中医讲究“三因治宜”，即因人而异、因地而异、因时而异的辨证施治。可谓“三因”是体现了一切从实际出发，也是具体问题具体分析，强调既要注意事物的普遍性和共性，又要研究事物特殊性，从而才能够对症下药，取得效果。如新冠的防治，中西医结合互补展示了强大的力量，而互补结合是有讲究的，如疫情初期适宜采用中医药来预防，对轻症和转阴恢复期的患者要按照中医辨证的原则给予扶正，一人一方，一方统筹，以提高机体的正气（免疫力），增强抗病能力；至于重症、危重患者则必须宜中则中，先西后中，对症辅助生命支持，度过危重期，保证生命体征逐渐转向平衡阶段，然后根据个体情况结合“四诊”辨证施策，使机体达到康复。如说清楚、讲明白中医药疗效，在抗疫中拟定化湿败毒方剂，通过研究形成的范式，得到的结论，让世界医学界认识中药复方疗效，充分说明中西互补的作用。再如肿瘤的治疗，又增添“靶向”的精准疗法，这是在细胞学水平上定向结合特定的病灶，拟用药物直接注射体内病位，以达到使肿瘤细胞特异性死亡，并可不损伤人体其他正常组织细胞。这是现代医学对疾病由局部到整体的回归性认识，也是对中医“内病外治、外病内治”的新提示。如此可说中医治疗肿瘤优势在术后，祛邪和扶正反复轮替的，就能取得更好的疗效。扶正中药能够提高患者的免疫功能，目前在业内已经得到临床和实验研究证实。在放化疗期间通过中医药调理，患者能够减少不良反应。笔者以扶正祛邪、祛邪扶正的“雪中送炭”法则，提出扶正安中的方药得到有效应证，让三位食道癌或胃癌患者保持常态二十多年，现在仍有二位健在。这虽属个案，但以实效来说中医治肿瘤是有效的，可谓“真理的标准只能是社会实践，有疗效就是真理”。但按要求仍需提高认识，继续努力解决难点。要为更多肿瘤患者解除痛苦，更需要以“治未病”理念在降低发病率上下功夫，而降低发病率，我认为要着力五要:一要心神修养——宽广胸怀，认识自我；二要形体锻炼——方式多样，贵在坚持；三要饮食清淡——膏粱有节，注重入量；四要药物调节——药食同源，配制服用；五要身体检测——动态观察，未病先防。

　　三要坚持“百花齐放、借西促中”。对于中医药的高质量发展，不仅要注重自身的理论、临床、理法方药、古方今用、药材培育、加工炮制、制剂研发等方面的研究，还需要积极借助和利用西医学的微观、有效成分检测、细胞分子提取等科学技术手段和方法来不断发现中药新效能、新用途，并不断研发出包括给药途径在内的一系列中医药创新成果。《中国中医药报》3版刊发的“西医大家话中医”栏目，让我们中医药人更加认识到自信的重要性。我们要提高自我，做好中西医结合。以坚持中西医并重，用“和而不同”的智慧，发挥出特色优势，以疗效来说中医。让中西医融合贯通，并行不悖。

　　临床用心，方药在握

　　中医临床工作者治病取效首先要明辨病机，辨证论治，而取方用药亦是重要一环，对于提升中药的疗效，必须紧紧抓住以下几点：

　　首先，是药之配伍。药有千万种，有的具有多效作用，配伍得当则起效。如临床遇见高血压合并颈椎病而出现眩晕症状的，有求于中医治疗，则需要用升降同施的方法。取煨葛根配伍代赭石、竹茹、天麻钩藤饮出入图之，即可使人体的升降得到平衡，眩晕得止，可见药效在于配伍。

　　其次，对每味药的用量也是非常重要的，如以君臣佐使的用药要求，应以君主臣辅，佐使相助。君药的用量最大，臣佐使药以小量寓其中，同时还要以性味来取效，这是在临床上需要注意的。如以吴又可的《瘟疫论》首方“达原饮”药取七味（槟榔、厚朴、知母、黄芩、芍药、草果、甘草药）药味之少，量也较小，以槟榔为君药，按四气五味，取槟榔，即是取其“性”，以“气化”而走上，则收开达膜原，辟秽化浊之效，（此所谓膜原是指人体胸膜与膈肌之间的部位，乃为表里的连接点），如以槟榔味重走下，而起消积导滞的作用。由此而言，药之“气化”作用对疗效产生的影响难以目及。古人对药物“气化”作用的认知，集中体现在“四气五味”这两种属性中，如早在《神农本草经》中就已经把药物的属性作了明确论述，并类比说明药有“寒、热、温、凉”四气和“酸、苦、甘、辛、咸”五味，药物“四气五味”的属性，产生了“升、降、浮、沉”的作用趋势，正好对应着人体“升、降、出、入”的“气”的运行方式。李时珍在《本草纲目》中有详细述解：“酸咸无升，甘辛无降，寒无浮，热无沉，其性然也，而升者引之以咸寒，则沉而直达下焦；沉者引之以酒，则浮而上之巅顶。”如此可以说，这个论述将药物的气味所应对的气化属性进行了高度概括，可见药物因不同气味，产生了不同的“升降浮沉”趋势，从而具有“以偏纠偏”的功能，所以以“气化”之说来取方用药，其之应效涵于其中，而奇妙之处，确是难以言表，如求深之，在于探索。

　　此外，炮制对药物的临床疗效的发挥也十分重要，现在中医临床工作者有见忽略，而制药工作者也有失传统。举例来说，如生姜，是一味药食同源的良药，其入药之品常有鲜姜、干姜、姜皮、姜汁、煨姜、炮姜等六种，而现在药房饮片中只有鲜姜、干姜、炮姜、姜皮，却鲜见煨姜，我在临床上运用煨姜对“肝胆郁热，脾胃虚寒”的寒热错杂之症，起到确切的应对作用，因煨姜性温而不燥，又有利胆作用；又如拿甘草来说，其入药有生甘草、甘草梢和炙甘草等几种，生甘草用以调和诸药，如以10克以上用量，配生黄芪又可起到托里解毒之效；甘草梢有清心利窍，引热下行之功，如导赤散即用梢而取效；炙甘草分蜜炙，姜炙两种，蜜炙则润肺止咳，姜炙则以气化的作用调节心率，如“炙甘草汤”用意如此，而今日的中医门诊处方上，只看到一个“炙”的字迹，所用饮片并无蜜炙，姜炙之别。

　　总之药制作用有五：相反为制——如吴茱萸和黄连；相贵为制——知母与黄柏；相畏为制——如生姜能解半夏、南星之毒，故以炮之使胃受纳，利于服用，对气味重的药物醋炙，酒炙，麦麸炒姜炙等；相恶为制——如以米泔水制苍术以缓其燥性；相喜为制——使形、色、气味发生改变，利于服用，如五味子配干姜，酸辛并用治疗内伤咳嗽。

　　面对现实，应着力解决中药炮制问题，中医院要作为一项内涵建设，在药剂科设立“临方加工室”，按患者病情进行个性化加工，体现中医院的特色，促进疗效的提高。

　　基层的中医药工作者要有多面手的能力，既要有大内科知识，又要有外治的方法，这是随机应对的，如中药，针灸都是有效之取。

　　以上简短之言，是我从事临床的感悟，我们要提高站位，以问题为导向，着力促进中医药传承创新发展，让中医药在健康中国建设中发力，用疗效来诠释中医药，让中医药扎根疗效，永葆生机。（国医大师 徐经世）■