关于对自治区本级定点医疗机构2023年度考核情况的通报

　　

　　自治区本级各定点医疗机构：

　　为加强和规范医疗机构医疗保障定点管理，依据《内蒙古自治区本级城镇职工医疗保障定点医疗机构服务协议》（以下简称《医保服务协议》）和《关于开展2023年度自治区本级定点医疗机构履行协议情况考核工作的通知》（以下简称《通知》），我中心采取自查、网格化互查、抽查、第三方检查、DIP分值系统考核以及结合日常检查的方式，

　　对自治区本级1026家定点医疗机构2023年度履行协议和执行医保政策情况进行综合考核。现将有关情况通报如下：

　　一、考核情况

　　通过查阅病历、费用明细、结算票据、参保人员待遇备案档案、内部规章制度，调取定点医疗机构医保系统、财务出入库和耗材销售数据以及DIP系统数据等，对定点医疗机构不合理诊疗、不合理收费、串换药品、耗材及诊疗项目、医疗行为异常指标等方面进行综合考核。

　　（一）总体情况

　　1.住院管理方面。定点医疗机构能够严格执行医保政策，切实履行《医保服务协议》，严格落实各项医保政策规定，为参保群众提供优质、便捷的医疗保障服务。一是不断完善内部管理制度，组织架构完善，职责明确。二是贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药，规范诊疗行为。三是医务人员能够熟悉掌握医保政策，并向参保群众宣传医保政策。

　　2.DIP管理方面。积极主动顺应改革趋势，建章立制，规范诊疗行为，提高病案质量，明确临床路径，合理质控结算清单，结算清单匹配率、质控合格率、审核率均达到100%。同时，医疗机构开始注重成本控制和资源利用效率，住院天数、住院次均费用均得到合理控制，有效的遏制了医疗费用不合理上涨。

　　３.门诊特殊慢性病及门诊特殊用药管理方面。门诊特殊慢性病、门诊特殊用药台账、报表装订规范，按月规范供药，超剂量供药和超范围供药现象明显减少。

　　４.门诊统筹管理方面。严格履行服务协议，规范服务行为，为参保人员提供就医购药咨询、诊疗用药安全、医保费用结算等服务，为参保群众提供优质的医保服务。制定内部管理制度，积极主动宣传门诊统筹相关政策，做好政策解答。

　　（二）存在问题

　　1.住院管理方面。一是存在多收费、重复收费、打包收费、套项目收费、超标准收费、超医保支付政策范围等问题；二是存在违规使用药物的问题，包括超限制用药，无依据用药，超范围用药，超量开药，过度用药，同类药品叠加使用；用药与医嘱不符，无记录或记录与实际情况不一致等问题；三是存在违规检查治疗，检查、治疗与医嘱不符，超限定适用范围，过度、不对症等违规使用诊疗服务项目问题；四是病历方面存在医嘱中药品及检查项目书写不规范，病案首页及病程记录不完整等问题。

　　2.DIP管理方面。一是部分定点医疗机构重视程度不高。医疗机构结算清单质控不重视，病案人员缺少，政策理解不到位，参照分值开展诊疗严重，功能定位不精准。二是未加强医疗成本控制。从2023年度清算来看，偏差病例较多，影响医院整体支付率，其中高偏差病例占总体病例的比值较高，医疗机构收治病例费用过高导致支付率较低，折射出医疗机构未合理诊疗、合理控费的情形。三是医院功能定位不合理。三级医疗机构收治病例难度较低，呈现出大医院收治小病种的情形，不适合三级医疗机构功能定位。

　　3.门诊特殊慢性病及门诊特殊用药管理方面。一是参保患者申报、就诊记录，病历资料保存不完整，存在涂改台账、报表等资料装订不规范等问题；二是审批存在超限定适用范围、过度诊疗或疾病诊断与用药不符合等问题；三是检查、治疗、用药无记录或记录与病情不一致。 

　　4.门诊统筹管理方面。一是未建立政策宣传栏或内容更新不及时，未公示药品及医疗服务项目价格；二是门诊结算管理不到位，结算小票、处方、处置单未按要求管理、归档；三是个别定点医疗机构存在串换项目或使用目录外项目现象；四是检查、治疗、用药无记录或记录与实际情况不一致等问题。

　　二、考核结果

　　（一）住院定点医疗机构

　　第三方年度考核评分结果将作为定点医疗机构续签2024年度《医保服务协议》的依据。考核发现的违规行为，依据《医保服务协议》处理，违规金额予以追回。DIP考核结果详见《自治区本级定点医疗机构DIP考核评分表》（附件）。

　　（二）非住院定点医疗机构

　　非住院定点医疗机构考核为合格等次的共计951家。

　　三、奖惩意见

　　（一）表彰先进

　　结合各定点医疗机构医保工作开展情况及年度考核情况，对严格履行医疗服务协议，积极配合医保工作的定点医疗机构医保部门及个人给予通报表扬。

　　1.先进医保部门（13个）

　　内蒙古自治区人民医院计划财务医保处、内蒙古医科大学附属医院医疗保险部、内蒙古自治区中医医院医疗保险管理部、内蒙古自治区国际蒙医医院医疗保险部、内蒙古医科大学第二附属医院医保物价部、内蒙古医科大学附属人民医院医疗保险部、内蒙古自治区妇幼保健院医保科、内蒙古精神卫生中心医保科、解放军联勤保障部队第九六九医院医保办、武警内蒙古总队医院医保科、呼和浩特市第一医院医疗保险部、呼市第二医院社保科、呼和浩特市蒙医中医医院医保科。

　　2.先进个人（42名）

　　内蒙古自治区人民医院：庞金霞、任俊峰、苏日娜、王丹、兰天海；

　　内蒙古医科大学附属医院：乔建梁、王晓雪、阿力玛、王学英；

　　内蒙古自治区中医医院：张冬蓉、屈原明、王娜、郝雯；

　　内蒙古自治区国际蒙医医院：满都拉、金树东、福英；

　　内蒙古医科大学第二附属医院：李丰、郝廷、翟中文、刘爽；

　　内蒙古医科大学附属人民医院：张莉、赵斯悦；

　　内蒙古自治区妇幼保健院：溪温明、付饶、齐雪、郝玉；

　　内蒙古自治区精神卫生中心：侯馥祥、张燕霞；

　　中国人民解放军联勤保障部队第九六九医院：陈杰、王娜娜；

　　武警内蒙古总队医院：刘芳清；

　　呼和浩特市第一医院：高强、常海良、席明；

　　呼和浩特市第二医院：赵志君；

　　呼和浩特市蒙医中医医院：苏杉、廉雅琦；

　　呼和浩特市精神康复医院：孙楠；

　　内蒙古航天医院：肖海涛；

　　呼和浩特市新城区医院：李润怀；

　　朝聚（内蒙古）眼科医院有限公司：蓝英；

　　呼和浩特市新城区毫沁营乡卫生院：肖慧霞。

　　（二）处理意见

　　根据定点医疗机构年度综合评分结果及《医保服务协议》相关规定，对停止营业的16家定点医疗机构，给予解除《医保服务协议》，一年内不得申报定点处理。

　　呼和浩特市红十字春益堂中医院、呼和浩特春明医院、赛罕区刘亮中医诊所、金川开发区李继东中西医诊所、孟玉柱西医诊所、呼和浩特市玉泉区石东路三里营东社区卫生服务站、赛罕区唐尧中医诊所、呼和浩特市回民区金山上院小区社区卫生服务站、呼和浩特市回民区工农兵路张洪英诊所、新城区尽善净美口腔门诊部、呼和浩特市赛罕区胡利军西医诊所、内蒙古酷亲网养老服务有限公司中医诊所、内蒙古国方仁道中医医院有限公司云芝堂中医诊所、呼和浩特市赛罕区健康街学琴诊所、新城区李长江中医诊所、赛罕区武燕口腔诊所。

　　四、工作要求

　　（一）各定点医疗机构要要根据考核中发现的问题，举一反三，制定整改措施并进行整改，避免相关问题再次发生。

　　（二）严格履行协议，规范诊疗行为，认真开展自查自纠，针对自查发现的问题，要严格对照医保政策和服务协议规定，进一步完善内部管理，规范医药服务行为，做到因病施治、合理诊疗，杜绝过度医疗、挂床住院、分解住院、套项目收费等违规行为的发生。

　　（三）持续推进DIP支付方式改革工作，提高诊疗效率、减少不必要的检查和用药等方式，降低医疗成本。加强成本控制，对药品、耗材等实行精细化管理，降低运营成本。提高资源利用效率，加强设备使用效率，减少闲置和浪费。提高医疗服务质量，降低医疗差错和投诉率，增强参保群众满意度。加强基金监管，避免出现低编高套等违规行为。加强部门协同，强化内部培训、宣传，及时更新了解相关政策，确保各部门互联互通，高效衔接。

　　（四）加快落实国家医保信息平台便民服务应用工作，积极开展医保电子凭证全流程改造、推进医保码全流程应用、全场景一码通付、一码通办。积极推动医保移动支付接入，促进医保移动支付落地应用。持续深化医保电子票据应用，推动医保电子票据规范化接口改造。

　　附件：自治区本级定点医疗机构DIP考核评分表

　　内蒙古自治区医疗保险服务中心

　　2024年8月14日

　　附件：

　　自治区本级定点医疗机构DIP考核评分表

　　

序号	机构名称	总得分	超支分担比例
1	内蒙古自治区人民医院	108.00	1
2	内蒙古医科大学附属医院	106.50	1
3	内蒙古医科大学第二附属医院	105.00	1
4	内蒙古医科大学附属人民医院	104.50	1
5	呼市第一医院	103.50	1
6	呼和浩特市爱民华瑞医院管理有限公司	100.00	1
7	呼和浩特市惠怡医院管理有限公司	100.00	1
8	呼和浩特市妇幼保健院（呼和浩特市妇女儿童医院）	99.50	1
9	呼和浩特安真医院	99.50	1
10	内蒙古第四医院	99.00	1
11	内蒙古自治区中医医院	99.00	1
12	内蒙古妇幼保健院	99.00	1
13	内蒙古自治区精神卫生中心	99.00	1
14	内蒙古自治区国际蒙医医院	99.00	1
15	呼市第二医院	98.00	0.9
16	呼和浩特新雅医院	98.00	0.9
17	解放军联勤保障部队第九六九医院	98.00	0.9
18	呼和浩特市新城区医院	97.50	0.9
19	呼和浩特市第三医院	97.50	0.9
20	呼和浩特宜盛医院	97.00	0.9
21	日新医院	96.00	0.9
22	和林格尔县人民医院	94.50	0.9
23	呼和浩特博爱医院	94.50	0.9
24	呼和浩特市光正眼科医院有限公司	94.00	0.9
25	清水河县医院	93.50	0.9
26	武警内蒙古总队医院	93.50	0.9
27	呼和浩特世和中医院	93.50	0.9
28	呼和浩特市赛罕区第二医院	93.00	0.9
29	呼和浩特市蒙医中医医院	93.00	0.9
30	呼和浩特市新城区毫沁营乡卫生院	92.50	0.9
31	回民区医院	92.50	0.9
32	呼市回民区防治院	92.50	0.9
33	呼和浩特宜兴医院	92.50	0.9
34	呼市永康医院	92.00	0.9
35	土默特左旗人民医院	91.50	0.9
36	呼和浩特济民医院	90.50	0.9
37	托克托县医院	90.50	0.9
38	呼和浩特馨阳医院	90.50	0.9
39	呼和浩特市玉泉区红十字医院	90.50	0.9
40	玉泉区文康德医院	90.00	0.8
41	武川县医院	90.00	0.8
42	呼市口腔医院	90.00	0.8
43	呼和浩特仁祥中医医院	89.00	0.8
44	内蒙古爱明医院	89.00	0.8
45	呼和浩特中安医院	89.00	0.8
46	内蒙古航天医院	89.00	0.8
47	呼和浩特凯霖耳鼻喉专科医院	87.50	0.8
48	朝聚（内蒙古）眼科医院有限公司	87.50	0.8
49	内蒙古玛拉沁医院	87.00	0.8
50	呼和浩特东大肛肠医院	86.50	0.8
51	呼和浩特惠仁医院	85.50	0.8
52	呼和浩特宏钰中医医院	85.50	0.8
53	呼和浩特市新城区东风路办事处社区卫生服务中心	84.50	0.8
54	内蒙古中安类风湿骨关节专科医院	84.00	0.8
55	内蒙古申氏中医医院有限责任公司	84.00	0.8
56	呼和浩特市弘强医院	83.50	0.8
57	呼和浩特市赛罕区医院	83.00	0.8
58	呼和浩特市三空李氏正骨医院有限公司	82.50	0.8
59	内蒙古伊生泰妇产医院	80.50	0.8
60	玉泉区中蒙医医院	78.00	0.8

　　

　　附件：

原文链接：https://ylbzj.nmg.gov.cn/xwzx/dtxx/202410/t20241030_2599413.html
[免责声明] 本文来源于网络转载，仅供学习交流使用，不构成商业目的。版权归原作者所有，如涉及作品内容、版权和其它问题，请在30日内与本网联系，我们将在第一时间处理。