【涡阳县】意外伤害把“三关” 守好医保“救命钱”

　　涡阳县医保局针对医保工作中意外伤害责任认定工作难度大、涉及面广、个别案情复杂的实际情况，联合中国人民保险涡阳支公司，探索创新意外伤害工作方法，确保群众利益得到维护，医保基金不受损失。

　　把好备案关，强化政策宣导。建立意外伤害报备案制度，该县医保部门依托定点医疗机构加强对参保群众关于城乡居民医保意外伤害政策的宣传引导。参保居民发生意外伤害事故后，患者（或家属）需48小时内到医保窗口备案，填写城乡居民意外备案核查表。首诊医生要核实身份，真实详尽地记录医疗文书并明确标注意外伤害原因。对于未严格执行协议违规进行结算的定点医疗机构，坚决追回流失资金并进行处理。

　　把好认定关，明确责任划分。县医保部门与保险公司派驻人员及时到协议医疗机构进行现场询问记录、病历查阅、走访调查等方式进行核实。同时将核实结果报告及时反馈给医疗机构，医疗机构收到核实报告后，对符合补偿范围的参保患者在出院时办理补偿手续。同时严谨核查意外伤害事件是否存在第三方责任。对诸如打架斗殴、自杀自残、吸毒酗酒、交通事故、医疗事故、工伤等因素导致的非医保报销项目费用，严格执行拒付原则。

　　针对医疗费用金额大、病案记录与实际描述不符、难定责的复杂案例，涡阳县医保部门联合保险公司成立外伤调查小组，进行细致走访核查。2024年以来，共现场调查52人次，其中异地核查12人次，查处不符合医保报销政策的案例8起，涉及金额37万元。此外，针对复杂伤情病例，不定期组织专家会商讨论决定，同时深化医保、商保部门的数据共享合作，实现全流程、可追溯的无缝隙监管，对意外伤害已付、拒付信息全流程信息归档。

　　把好公示关，确保公正透明。将意外补偿信息进行公布，主动接受社会监督，以群众视角再添一道防线。对于举报违规报销经查属实的，按查实金额进行比例奖励，最低奖励500元。经查实套取医保基金的，按欺诈骗保进行处理，真正做到违规医保资金一分不流失，参保群众应享受的补偿待遇一分不减少。

　　涡阳县通过医保、商保部门密切协作，严把“三关”，取得实效。2024年以来，共受理意外伤害案件7380起，赔偿符合政策报销6398人次，基金支出2336万元，同比减少8.6%。拒赔984卷，拒赔意外伤害医疗费共计1173.24万元。（张振洲单佳佳）

原文链接：https://ybj.ah.gov.cn/xwzx/sxdt/149692831.html
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