肺癌脑转移了该怎么办？ ( 2021-02-25)

　　门诊故事

　　57岁的刘女士，因头晕头痛前往当地医院就诊，CT检查发现存在颅内占位、肺部肿物，PET-CT进一步检查后发现两个占位均为高代谢，当地医生建议外科手术治疗。

　　家人担心刘女士两个部位的手术风险较高，便来到复旦大学附属华山医院胸心外科就诊。多学科专家团队在经过规范、细致地检查后，依次安排了颅内占位手术、肺部肿瘤根治手术。顺利完成手术后，专家团队根据两次手术获取的组织标本基因检测报告综合分析，建议患者服用第三代EGFR抑制剂进行靶向治疗。

　　刘女士在得到个体化综合治疗后，已规律随访近五年，由于诊疗体系完善、精准，在得到肿瘤根治的同时，生活质量也得到了很好的保障。

　　肺部结节为什么会跑到脑子里？

　　在中国，肺癌是死亡率最高的癌症之一，脑转移是肺癌最常见且较为严重的远处转移并发症，其预后差，死亡率高，截止目前尚未存在明确有效的治疗方法。

　　正常人体中，血液和大脑之间存在一层血脑屏障，能拦住各种细菌、病毒、化学物质，但一般药物往往也难以突破这层屏障。

　　然而，肺作为一个血管网丰富的器官，且肺血管与椎静脉间存在吻合支，脱落的肺癌细胞可以不经肺部毛细血管的滤过而直接入脑。一旦发生病变，病变细胞便能借由血管网闯入大脑。

　　同时也有相关文献报道证实其他癌症发生脑转移也要经过肺部这条“高速公路”，即肿瘤细胞先经过肺循环转移到肺，再经过体循环转移到脑。

　　肺癌脑转移后，由于肿瘤细胞的进展会造成颅内压增高、神经损伤、脑血管破裂等。若不及时治疗，严重时会危及生命。

　　肺癌脑转移一般有哪些症状？

　　肺癌脑转移后的症状表现多样，临床上也常常因症状不典型而误诊，肺癌患者如果出现以下情况应及时就诊，制定下一步诊疗方案。

　　头痛：脑转移的头痛主要因颅内压增高或者脑水肿所致，有如下特征：①清晨或静息状态时加重；②伴随恶心、呕吐；③因咳嗽或紧张而加剧；④伴随意识障碍或昏睡。

　　呕吐：由于颅内压力的增高，致使延髓呼吸中枢受到刺激，从而出现呕吐，呕吐多在头痛剧烈时出现，呈喷射状。

　　视力障碍：颅内压增高时会使眼球静脉血回流不畅，导致淤血水肿，损伤眼底视网膜上的视觉细胞，致视力下降。

　　精神异常：位于大脑前部额叶的脑瘤可破坏额叶的精神活动，引起兴奋、躁动、忧郁、压抑、遗忘、虚构等精神异常表现。

　　单侧肢体感觉异常或无力：位于脑半球中部的顶叶，专管感觉，该部位肿瘤常会导致单侧肢体的痛觉、温觉、震动觉、形体辨别觉减退或消失。

　　幻嗅：颞叶部肿瘤可在其刺激下出现幻嗅，即可闻到一种并不存在的气味，如焦饭或焦橡胶等气味。

　　偏瘫或踉跄步态：小脑部病变更具特异性，即患者常在头痛、呕吐、视物障碍之后，出现偏瘫或踉跄的醉酒步态。

　　耳鸣、耳聋：多在打电话时发觉，即一耳能听到，另一耳则听不到，该表现多是听神经瘤的先兆。

　　一般头痛是最常见的症状。头痛加剧时，常伴有喷射性呕吐。如果颅内压持续升高，会引发脑疝，风险极高。

　　如果早期肺癌患者出现持续性咳嗽且治疗无效、痰中带血或咯血、喘鸣、胸痛（不规律的隐痛或镇痛）、声嘶、发热等症状，就需要注意防范。

　　肺癌脑转移如何发现？

　　影像学检查在肺癌的诊疗体系中发挥着极其重要的作用，从疾病的筛查、随访、诊断、评估到治疗过程中的监测、评估复发与远处转移等。

　　胸部CT扫描　

　　CT已成为肺癌早期检出、诊断与鉴别、分期、疗效评价及终生随访最主要和最常用的方法。应用低剂量螺旋CT对高危人群进行肺癌筛查能提高肺癌早期检出率和手术根治率。对难以定性的肺结节可通过1-3个月后复查CT，计算倍增时间，帮助判断良恶性。

　　颅脑CT或磁共振（MR）成像

　　患者一旦确诊肺癌同时伴有上述症状均建议行头颅CT检查或MRI。MRI使用的是无线电波和强磁场，对人体没有X线辐射。无线电波的能量被组织以特定方式先吸收后释放，计算机将释放的能量转换为MR图像。这些图像通常用于检测肺癌有没有扩散到脑组织或其他脏器。增强MRI对微小病灶、水肿和脑膜转移较增强CT敏感，在肺癌脑转移的诊断、疗效评价及随访中均具有重要作用。

　　PET-CT正电子发射断层扫描

　　20世纪初期PET-CT技术被引入肿瘤领域，随后展现出它的重要作用。在肿瘤领域，最常用的放射性核素是18-氟代脱氧葡萄糖（FDG），它与葡萄糖一样可被细胞吸收。由于恶性肿瘤代谢比较活跃，组织需糖量更高，因而FDG可以在恶性肿瘤组织中富集。PET-CT将PET所反映的代谢异常与CT所反应的解剖学异常相结合，组合成更多的诊断信息，二者的相互校正共同提高了成像的准确性，即可检测出全身局部或远处转移的病灶。

　　腰椎穿刺及脑脊液检查

　　肺癌脑转移尤其是软脑膜转移患者可出现脑脊液压力增高、蛋白含量增高，通过腰椎穿刺可行脑脊液检测确诊。

　　血清肿瘤标志物的筛查

　　肺癌相关血清肿瘤标志物包括癌胚抗原（CEA）、细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）、鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）等，肺癌相关的血清肿瘤标志物可作为监测疗效和病情变化的辅助指标。

　　分子病理检测

　　对于晚期腺癌或含腺癌成分的其他类型肺癌，在诊断的同时进行基因检测，如表皮生长因子受体（EGFR）和间变性淋巴瘤激酶（ALK）基因融合的检测。脑脊液标本经细胞学病理诊断后，如查见癌细胞，可用脑脊液标本中癌细胞和/或无细胞脑脊液上清作为基因检测的标本。

　　肺癌患者如何防范脑转移？

　　防范金标准：早发现、早诊断、早治疗。持续规律随访是防止病情发展恶变转移的最佳方法。

　　肺癌脑转移如何治疗？

　　近几年，随着医生“抗癌武器库”的装备越来越多，脑转移的治疗手段也越来越完备。

　　肺癌脑转移目前治疗方法主要包括手术治疗、化疗、放疗及靶向治疗、免疫治疗等，其治疗涉及多个相关学科及不同治疗手段，需要联合多学科专家共同讨论、制定个性化诊治方案，对肺癌脑转移进行个性化综合治疗已经成为诸多患者最为迫切的诉求。

　　本文作者为复旦大学附属华山医院胸心外科主任陈晓峰教授

　　摘自复旦大学附属华山医院微信公众号

　　 

　　

原文链接：http://wsjkw.sh.gov.cn/zl/20210225/83149eebd50e42e5a5138df4c7c9d917.html