颈动脉、椎动脉里有斑块，是不是离脑梗不远了？ ( 2021-04-08)

　　患者：“谭医生，我体检报告里检查出来有颈动脉和椎动脉斑块，人家说会脑梗，是不是啊？”

　　每次出诊，都会有中老年朋友带着写有颈动脉和椎动脉斑块的体检报告来求医问诊，惴惴不安地担心自己就快要发生脑梗了。

　　尽管颈、椎动脉粥样硬化斑块引起的血管狭窄是脑卒中的重要原因之一，但其实大部分颈、椎动脉斑块可以与人“和平共处”，并不会引起卒中。

　　那么颈动脉和椎动脉里的斑块究竟是哪里来的？又是如何引起脑卒中的？怎样才能识别出这些斑块里的“罪犯”——易损斑块呢？ 

　　颈、椎动脉斑块是如何引起脑卒中的？

　　首先，我们要了解什么是颈、椎动脉斑块？

　　大脑和小脑有两对供血动脉：颈动脉和椎动脉，他们都起源于人体最大的血管——主动脉和其第一级分支上，共同负责人脑的血液供应。左、右颈总动脉又分为颈内、外动脉：颈外动脉供应颜面部，颈内动脉进入大脑后主要供应大脑前、中部。左、右侧椎动脉入颅后汇成基底动脉，供应脊髓、小脑以及大脑枕叶和后窝。

　　颈动脉和椎动脉斑块最常见的部位是颈内、外动脉分叉部和椎动脉起始部，这些部位在常年的高速血流冲击下出现了血管内皮损伤和脂质沉积，进一步导致了内膜增厚和斑块形成。

　　成年人脑的重量仅为体重的2-3%，脑血流量却要占到全部心输出量的13-15%。人脑对缺血极为敏感，由于颈、椎动脉处于心脏血供应到大脑的必经之路上，所以发生在颈、椎动脉里的斑块和其他部位相比，有着更重要的病理意义：会引起脑卒中，也就是人们谈之色变的脑梗塞。

　　最新的流行病学研究显示，我国居民脑卒中的患病率为1596.0/10万人，脑血管病死亡率为149.49/10万，占总死亡人数的22.33%，其中25-30%与颈椎动脉疾病有关。

　　颈、椎动脉斑块引起脑卒中主要通过两个途径：1.颈动脉或椎基底动脉堵塞管腔引起脑缺血；2.斑块及表面血栓脱落到颅内导致脑动脉栓塞。

　　什么样的斑块可以与您和平共处？

　　出现了颈动脉、椎动脉斑块，是否就意味着会脑梗？其实大可不必焦虑，大部分斑块是可以与人“和平共处”的。

　　颈、椎动脉粥样硬化斑块从出现到血管狭窄，直至引起脑卒中之间，存在一个长时间的可干预过程，对吸烟、高血压、高血糖、高血脂等常见的高危因素进行有效控制，现代的医学手段可将卒中风险降至很低的范围，无需过分忧虑。

　　但对于已经出现颈、椎动脉狭窄并伴有脑缺血症状的高危人群，如再不对这个小小的斑块引起足够重视，等致残性卒中发生时往往悔之晚矣。

　　研究表明，颈、椎动脉斑块可以分为两类，一类是稳定性斑块，一类是非稳定性斑块，又叫做“易损斑块”或者“罪犯斑块”。顾名思义，“易损”和“罪犯”两个词语，形象地显示出非稳定性斑块的行为和导致的结果。

　　同样程度的颈动脉和椎动脉血管狭窄，由于狭窄部位斑块的构成与稳定性不同，临床结局也是大相径庭。由稳定性斑块导致的无症状颈动脉狭窄，在生活习惯改善和最佳药物治疗后，年卒中率不到1%，而由非稳定性斑块导致的颈动脉狭窄，即便通过上述保守治疗，5年内卒中事件的发生率亦可高达22.7%-32.3%，此类患者如出现了一过性脑缺血等症状，7天内发生卒中的几率高达11.7%。

　　必须清除干净的“罪犯”斑块到底长啥样？怎么才能准确识别？

　　前面提到，斑块可以分为稳定和非稳定性。从病理学上看，非稳定性斑块的纤维帽更薄，表面可能有溃疡，内部富含脂质坏死核心及病理性新生血管。那我们有什么方法去识别呢？

　　临床医生的工作有时候就像侦探一样，通过蛛丝马迹来确定“罪犯”斑块，或在患者未出现症状的早期，提前甄别出斑块是否为易损斑块或具有演变为非稳定性斑块的特征。

　　经验丰富的“探案”医生会通过系统询问病史，结合颈、椎动脉血管超声、CTA等影像学检查，以及规律地随访特征信息的变化来判断斑块的稳定性。

　　通常来说，超声是诊断颈、椎动脉斑块的第一步，但其实专业的超声报告里已经包含了相当丰富的信息。一份高水平的颈、椎动脉超声报告不仅包括了血管壁光滑程度、动脉内径、内膜厚度、斑块位置与大小、血管狭窄度等基本信息，还提供了各段血管收缩期峰值速度（PSV）、舒张末期速度（EDV）、斑块性质（软斑、硬斑、扁平斑、溃疡斑等）、血流方向（椎动脉为向颅血流或反向盗血）等重要信息。在有条件的医院，医生还会根据需要为患者安排颈动脉超声造影检查，超声造影能显示斑块内和周边组织的新生微血管等更丰富的信息，能进一步提高诊断易损斑块的准确性。

　　此外，CTA（CT血管造影检查）和MRI（核磁共振）则可以帮助医生进一步了解颈、椎动脉全程直至颅内动脉有无狭窄、闭塞或动脉瘤等情况，以及供血脑区有无相应病变。

　　经过专业的评估后，如果明确诊断出了导致脑缺血事件的“罪犯斑块”，或尚未引起脑卒中但有明确证据支持导致动脉狭窄的为易损斑块时，我们都建议通过积极的外科手术，将斑块清除干净、绝不姑息。

　　使颈动脉斑块改邪归正、以绝后患的方法

　　说起手术，人们毕竟是有些害怕的。

　　其实，经过几十年的发展，去除“罪犯斑块”的颈、椎动脉内膜剥脱术和血管重建技术已经高度成熟，在有经验的医院完全可以安全地实施此类手术。

　　颈、椎动脉内膜剥脱术在麻醉下完成，术中医生会彻底清除导致狭窄的斑块，清理血管内壁，重建患者脑正常血供。手术在多种脑保护手段与脑氧/脑电监测下完成，围手术期卒中率甚至远低于症状性颈动脉狭窄患者每年发生的卒中风险。当然，对于不适合手术的患者，颈、椎动脉支架成形术也是一种有效的替代手段。

　　事实上，由高危斑块导致的颈、椎动脉狭窄是目前仅有的可以通过外科手段根除的卒中高危因素，对降低我国的卒中率起到了重要的作用。

　　引起颈、椎动脉狭窄的斑块分为稳定性和非稳定性两类，对于稳定性斑块，建议通过改善生活习惯和药物治疗控制高危因素，对于容易引发卒中的不稳定斑块，建议尽快去除，以绝后患。

　　颈、椎动脉内膜剥脱血管重建术是一项经典的外科手术，在有经验的医院完全可以安全实施，将“罪犯斑块绳之以法”。因此被检查出“易损斑块”不用过度担心，在出现难以挽回的悲剧前果断处理，反而可以说是种幸运。

　　最后，密切地随访是十分重要的，对于暂无手术指证并进行药物治疗的患者，如随访期间狭窄度有明显进展，或有证据表示斑块有非稳定倾向，仍应采取更积极的干预手段。

　　本文作者为复旦大学附属华山医院普外科血管外科副主任医师谭晋韵博士

　　摘自复旦大学附属华山医院微信公众号

　　

原文链接：http://wsjkw.sh.gov.cn/xnxgjb/20210408/010239cde2944466bec72a43fa50f2f3.html