胆囊上长“肉肉”，怎么办？ ( 2021-04-23)

　　张先生，34岁，近来一直感觉右上腹不适，经B超检查提示胆囊息肉样病变，已有1厘米大小，于是在医生的建议下做了胆囊切除术。术后，切除的胆囊病理检查报告提示慢性胆囊炎伴腺肌瘤样增生。

　　张先生的胆囊到底怎么了？

　　首先，我们说说胆囊息肉样病变，它是指一类向胆囊腔内突出或隆起的胆囊病变，成人超声检出率为4.2%～6.9%，可分为非肿瘤性息肉（假性息肉）和肿瘤性息肉（真性息肉）。

　　假性息肉包括胆固醇性息肉、炎症性息肉和增生性息肉等。

　　真性息肉分为良性和恶性息肉，良性息肉包括腺瘤、腺肌瘤(亦称胆囊腺肌症)和腺瘤样增生，大多被认为是癌前期病变；恶性息肉多为早期胆囊癌，以腺癌为最常见。

　　在我国门诊就诊的患者中，胆固醇性息肉占全部胆囊息肉样病变的80%～85%，肿瘤性息肉占10%～15%。

　　胆囊腺肌瘤是胆囊息肉样病变的一种，是胆囊黏膜及肌层过度增生的良性胆囊疾病，胆囊壁增厚，增生的黏膜上皮伸入肌层，形成多数小囊状突出（称为罗-阿窦）。

　　既往认为胆囊腺肌癌不会恶变，但近年已有恶变报道明确为癌前期病变，有学者研究证实节段型胆囊腺肌瘤使胆囊癌风险增加6.6%。当胆囊腺肌瘤合并胆囊结石时，其癌变风险会大大增加。

　　胆囊息肉样病变由何而来？

　　胆囊息肉样病变是一组疾病的总称，其发病是由多种因素共同作用所致，且各种因素之间存在相互影响。

　　尽管由于地域、种族、饮食及研究方法的不同造成不同国家、地区之间的研究结果存在一定差异，但目前国内外多数研究和报道已明确：性别、乙型肝炎病毒（HBV）感染、代谢综合征、内脏肥胖（内脏脂肪过剩）、低密度脂蛋白低水平、胆囊壁增厚、糖尿病等均是胆囊息肉的高危因素。

　　胆固醇代谢异常增多，胆汁中的胆固醇过饱和，主动或被动转运至胆囊黏膜上皮细胞，并沉积于胆囊黏膜固有层，进一步侵及黏膜间隙，被巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞并在间质层集聚，促进胆囊固醇性息肉的生成，这是目前胆固醇息肉增多的主要原因。

　　胆囊腺肌瘤病因目前仍不甚清楚，是一种原因不明的增生病变，可能与胆囊动力异常、炎症刺激、胆囊胆管发育异常、先天性胰胆管合流异常有关。发病以中青年女性多见，半数以上同时伴有结石，结石可能是造成腺肌增生症的主要原因之一；与此同时，腺肌瘤罗-阿窦内的胆汁淤积亦促进胆固醇结晶和小结石形成。

　　查息肉样病变，首选超声

　　常规超声查息肉

　　胆囊息肉往往在体检时被发现，常规超声检查是胆囊息肉样病变的首选诊断方法，检出率超过90%。

　　胆囊息肉在超声下表现为不随体位改变而移动的、与胆囊壁相连的强回声团，后方无声影。其中胆固醇息肉是胆囊黏膜面的胆固醇结晶沉积，大多是多发，部分可随体位改变而移位；胆囊腺肌瘤是胆囊壁的局限性、良性增生性病变，表现为胆囊壁局限性增厚，壁内出现无回声暗区，部分表现为斑点状强回声伴彗尾征。

　　超声造影助鉴别

　　要鉴别真假性胆囊息肉，则需进一步测量息肉的垂直径大小、平行径大小、基底部宽度和有无彩色血流等信息。

　　临床上超声造影应用于胆囊息肉性质的鉴定已有多年，超声造影剂为纯血池显像，胆囊癌病灶呈强信号影，而胆囊腺肌症的罗-阿窦内无造影剂充盈，无论在动脉相还是静脉相，均显示特征性的细小无回声区。中国医师协会超声医师分会胆囊超声造影临床应用指南推荐用超声造影来鉴别胆囊疾病良恶性。

　　增强CT/磁共振

　　除了超声外，还可考虑增强CT和增强磁共振（MR），图像更清晰，分辨率更高，有助于鉴别胆囊癌。正电子发射计算机断层显像（PET-CT）是利用恶性肿瘤对葡萄糖高摄取来鉴别良恶性。

　　穿刺活检

　　胆囊息肉往往不建议穿刺病理，对高度怀疑的恶性息肉建议直接手术切除，以免穿刺带来不必要的播散风险。

　　发现息肉要当机立“断”吗?

　　胆囊息肉治疗首要问题是如何从众多的胆囊息肉中鉴别出真正的肿瘤性息肉，这依赖于辅助检查B超、超声造影、增强CT和磁共振。

　　假性息肉

　　胆囊息肉若经超声明确诊断为假性息肉（胆固醇性息肉或炎性息肉）建议随访，除非出现典型临床症状时方考虑胆囊切除。中华医学会胆道学组已经旗帜鲜明地反对不规范的“保胆取石”术，这类手术保留的病变胆囊是胆囊癌的高危因素，可能造成结石复发甚至胆囊癌的发生。

　　真性息肉

　　美国放射学会的指南将有临床症状、年龄＞50岁、息肉直径＞10毫米、局灶性胆囊壁增厚＞3毫米、合并胆囊结石作为手术指征，凡是出现上述指征的胆囊息肉，均建议手术切除胆囊。

　　因此，对于性质难定的息肉，当出现胆囊息肉样病变直径超过10毫米或短期内增大明显（6个月内增长＞2毫米）、单发病变且基底部宽大、合并胆囊结石和胆囊壁增厚等、患者有其他高危因素，建议实施胆囊切除术。

　　肿瘤性息肉

　　因术前很难明确息肉为腺瘤还是腺癌，均需进行术中冰冻病理检查，根据病理结果决定手术方式；胆囊癌的发病率近年来呈上升趋势，并且其预后远差于消化道其他肿瘤，因此，我们对于胆囊息肉应该提高警惕。

　　总之，临床上大部分胆囊息肉是胆固醇结晶形成的假性息肉，不会发生癌变。对于一时不能明确的胆囊息肉可以密切随访；若短期内明显增大或患者有家族史或其他高危因素，建议手术切除。

　　 

　　但是，真性息肉是胆囊黏膜增生或者腺瘤形成，反复炎症刺激有恶变可能，是癌前期病变。比如，胆囊腺肌瘤病变属良性增生性胆囊疾病，胆囊壁扩张的罗-阿窦内炎症长期刺激，胆囊上皮反复损伤-修复致上皮异型增生、癌变，对病程较长且胆囊壁局限性增厚显著者，建议行胆囊切除手术。

　　如何预防胆囊息肉样病变？

　　养成良好的饮食习惯

　　从日常饮食方面着手，来做好胆囊息肉的预防工作，保证饮食的规律、合理、清淡以及营养均衡。挑食、偏食和不吃早饭等不良的习惯会导致胆囊内部的胆汁不能有效及时地进行排空，使得胆汁反复浓缩而引发胆囊息肉。

　　低胆固醇、低脂饮食

　　脂肪、胆固醇摄入过多，可加重肝胆的负担，引起胆汁中的胆固醇过饱和，易在胆囊壁结晶和积聚，从而形成息肉。健康人群应该控制每天脂肪和胆固醇的摄入量。

　　积极防治胆囊炎

　　胆囊炎是导致胆固醇沉积和胆囊黏膜炎症的重要原因，影响和打破胆汁成分互相平衡，促使胆囊息肉的形成。

　　远离含酒精类和刺激性食物

　　酒精在体内主要通过肝脏分解、解毒，酒精可直接损伤肝功能，使胆汁代谢紊乱，从而刺激胆囊息肉的增生。刺激性食物也会导致胆囊壁充血而发生炎症性病变，诱发和促进胆囊息肉的生长。

　　本文作者为复旦大学附属华山医院普外科教授殷保兵

　　摘自复旦大学附属华山医院微信公众号

　　

原文链接：http://wsjkw.sh.gov.cn/zl/20210423/5a46338f923245f29c07798114f38c1e.html