【以案说医】李顺民：中医辨证治疗消渴肾病案

　　▲李顺民 广东省名中医，深圳市中医院主任中医师，二级教授，医学博士，博士生及博士后导师，全国名老中医药专家李顺民传承工作室指导老师，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴，国家自然科学基金评审专家，中国医院优秀院长，广东省劳动模范，深圳市名中医，鹏城杰出人才。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　曾某某，女，65岁，初诊：2012-03-13。

　　发病节气：惊蛰后8天。

　　【发病过程】

　　主诉：多饮多尿10年余、腰酸乏力2年，加重伴双下肢水肿1月

　　现病史：患者于10年前无明显诱因下出现多饮、口渴，当时查空腹血糖8.7mmol/L，尿糖（++），诊断为2型糖尿病，先后服用格华止、拜唐苹等，平素血糖控制可。2年前出现明显腰酸乏力，伴视物模糊，近1月出现双下肢水肿。

　　【首诊证候】

　　入院症见：面色晄白，神疲乏力，怕冷，腰酸，尿频，双下肢水肿，纳差、腹胀，夜寐差，大便溏而不爽。既往有冠心病及高血压病史6年余。查体：形体略胖，慢性病面容，双下肢浮肿，心肺腹（-），生理反射存在，病理征未引出。舌暗、边有齿痕，苔薄白，脉沉细。

　　体格检查：心肺腹（-）

　　辅助检查：

　　眼底检查示：糖尿病视网膜病变。BP140/85mmHg，ALB28g/L；

　　血肌酐示：595umol/L，尿素氮24.22mmol/L；

　　尿检示：pro (++)，血胆固醇6.8mmol/L，尿酸500mmol/L，24h尿蛋白定量波动在3.5g/天以下，查空腹血糖5.7mmol/L，尿糖（-），糖化血红蛋白HbA1c 6.9%，HGB80g/L、心肌酶谱、肝功能正常。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：消渴肾病（脾肾阳虚、湿瘀内阻）

　　西医诊断：糖尿病肾病

　　治法：健脾益肾，温阳利水佐以活血祛瘀之品加减

　　处方：五皮饮合防己黄芪汤加味

　　防己10g，黄芪30g，大腹皮10g，肉苁蓉10g，法半夏10g，泽泻20g，桔梗5g，茯苓皮15g，炙甘草5g，赤小豆30g，冬瓜皮30g，14剂，水煎服，每日2次。

　　【随诊过程】

　　复诊 2012-5-08

　　服药半月余，患者水肿及乏力明显减轻，仍感纳差，口干，大便正常，舌脉同前。在上方基础上，去冬瓜皮、赤小豆、防己；酌加熟大黄、天花粉、沙参、百合等育阴之品，佐以桃仁活血祛淤，益智仁、芡实固肾摄精。

　　复诊2012-6-05

　　诉水肿基本消褪，乏力减轻，大便日2行以上，自诉肠胃不好，因服药后大便次数多，不敢外出恐不方便。原方基础上加苏叶调畅三焦气机，熟大黄减量为5g；加肉苁蓉20g、五味子10g以益肾温肾阳，处方调整如下：

　　熟地20g，黄芪20g，山萸肉10g，山药20g，苏叶15g，茯苓15g，熟大黄5g，五味子10g，沙参15g，枸杞子10g，肉苁蓉20g，益智仁10g，芡实30g，14剂，水煎服，每日2次。

　　复诊 2012-6-19

　　经服上药14剂后，患者水肿明显消褪，尿量增加，乏力症状好转，食欲好转，腹胀及便溏消失。小便常规检查尿蛋白+，血糖正常，血肌酐降至406umol/L。仍以上述治则及方药为主，随证加减治疗2个月后，患者水肿完全得到控制，血肌酐维持在400umol/L左右，尿量约1500ml左右，暂时延缓了透析时间。

　　【按语】

　　如本医案中描述：“面色晄白，神疲乏力，怕冷，腰酸、双下肢水肿，纳差、腹胀，夜寐差，大便溏而不爽，舌暗、边有齿痕，苔薄白，脉沉细。等均为脾肾阳虚，兼有湿瘀内阻之征象。

　　在本例糖尿病肾病的辨证治疗中，突出了从肾论治，脾肾双补，阴阳相济的思想，方中以黄芪、防己补气助阳，利水消肿为君药；肉苁蓉、茯苓、淮山健脾化湿为臣药、桃仁、赤小豆等活血利水为佐药，甘草为使药。诸药共奏健运脾胃、补益中焦，祛瘀利水之功。

　　在辨证中加上泽泻、茯苓皮，冬瓜皮、桃仁等健脾祛湿，活血利水之品，有助于阻止其病理产物对糖尿病的进一步损害。且现代药理研究表明：桃仁、冬瓜皮、赤小豆等有活血解毒、消炎、利尿等功能。因此本医案在治疗上予以健脾益肾，脾肾双补，佐以活血化瘀及利尿解毒之品，从而使湿毒化，瘀热清，水肿消，病情得以控制。

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■