甘肃省深化医药卫生体制改革领导小组简报（第2期）

　　按：5月26日，国务院医改领导小组秘书处在福建省三明市举办推广三明医改经验现场会。会议主旨是贯彻落实习近平总书记3月23日在福建三明沙县考察时的重要指示精神，加大力度在全国推广三明医改经验，部署深化医改有关工作。为推广三明医改经验，按照国务院医改领导小组秘书处要求，现摘编三明医改经验材料，请各地认真学习，准确把握三明医改经验的核心要义,切实推动全省医改工作。

　　人民至上 敢为人先

　　为人民健康提供可靠保障

　　一、三明医改的措施

　　（一）建立高效的医改领导体制和部门协同、权责清晰、高效运转的行政管理机制。

　　1.党委和政府主要领导始终坚持以人民健康为中心，敢为人先、敢于担当，坚定不移推行改革。改革以来，各级政府认真落实办医责任，政府卫生健康支出年均增长15.5%，比财政一般预算支出同期增幅高3.5个百分点，占比从8.5%提高到2020年的11.2%。

　　2.破解“九龙治水”问题，构建集中统一的医改领导体制建立协作高效的议事决策机制。把涉及“三医”的主要职能部门归口一位市领导管理，强化对部门间的沟通协调。对医改领导小组和医改团队充分授权，市医改领导小组先后研究出台政策性文件300余份，并对医改重点工作进行专项督查，确保各项政策一抓到底、落实到位。

　　3.层层传导压力责任，坚持容错激励并重。对医改一线干部以正向激励为主，制定出台改革创新容错纠错9条措施和提振干部精气神16条措施。几年来，各级从事医改工作的干部多人得到提拔，仅市级医改团队成员先后有10名干部被重用。

　　（二）始终坚持“三医联动”，破除逐利机制，持续“保基本、强基层、建机制”。

　　1.改革药品耗材流通体制，切断利益链条，建立使“药品回归治病功能”的高效医药供给体系。具体做法包括：一是实行联合限价采购。组建药品耗材联合限价采购“三明联盟”开展联合限价采购，全面跟进国家和省级药品耗材集中带量采购中选结果，持续挤压药价虚高水分。二是规范诊疗行为。三是实行重点药品监控。对营养性、辅助性“神药”进行重点监控；对输送回扣的药品生产企业和经营企业列入商业贿赂不良记录企业黑名，取消供货资格。

　　2.推进医疗服务价格体系改革，体现医务人员劳动价值，优化医院收入结构。本着“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”总要求，先后自主实施9次医疗服务价格调整，动态理顺8421个医疗服务项目价格，约占价格项目库的93.96%。

　　3.改革医疗保障体制，构建医保、医药、医疗协同发力、实现“三医联动”高质量发展的医疗保障新体系。主要采取了5项措施。一是“三保合一”理顺医保管理体制。二是“招采合一”。将药品集中采购职能并入医保中心，医保中心负责统一采购和结算，彻底切断医院与药品耗材供应商之间的资金往来。三是推进医保便民惠民。打破门诊与住院界限，出台医疗保险普通门诊统筹政策，引导参保人员在门诊就医常见病、多发病，降低住院率。四是加大扶持中医药事业发展。三级医院中医师诊疗收费加收10元的辨证施治费、30元的中药饮片药事服务费，并纳入医保基金报销。目录内的中药饮片（不含中成药）取消门诊起付线、报销80%。扩大中医康复在城乡居民医保中的支付范围，提高基层就诊报销比例，提高中药饮片、中医非药物疗法及康复门诊医保报销比例。

　　4.实施目标年薪制，规范医务人员诊疗行为，推动实现“医生回归看病角色”。一是建立党委书记院长考核评价体系。由市医改领导小组组织进行，考核结果与党委书记院长和总会计师年薪、医院工资总额核定挂钩。二是改革医院工资总额核定办法。医院工资总额计算以不含药品耗材、检查化验、床位收入的医务性收入为基数，切断医务人员工资与药品耗材、检查化验、床位等收入的直接联系。三是实施全员目标年薪制。参照国际上医生收入一般为社会平均收入 3～5 倍的惯例，对在职临床类、技师类和临床药师类医务人员，按照级别和岗位，实行不同等级年薪，并实行同工同酬。

　　（三）改变以治疗为中心的卫生健康服务导向，建立“治已病”与“治未病”并重、医防协同融合的全民健康促进机制。

　　1.以总医院制度为抓手，构建覆盖全体居民的卫生健康服务供给体系。到2017年底，三明市12个县（市、区）全部建成总医院（市区紧密型医联体）。在机构建设方面，在所有县域整合县、乡、村三级医疗机构，打破横纵向壁垒，乡镇卫生院作为总医院分院，由总医院全面接管，各分院在行政村设立公办卫生所，实现乡村医疗服务一体化；在市区组建紧密型医联体，由市级医疗机构牵头，对市区乡镇卫生院和社区卫生机构进行整合。在运行机制方面，实现“八个统一”，即在人力资源、医疗业务、财务制度、绩效考核、资源配置、集中采购、信息化建设、医保预付等八个方面统一管理，人、财、物高度集中统一。在财政投入方面，强化政府举办公立医院的主体责任不变，要求政府投入的增幅略高于财政经常性支出增幅，对于公立医院改革中各级政府应承担的投入，如医院基本建设、大型设备购置、重点学科发展、人才培养、政策性亏损、公共卫生任务、历史债务等，纳入各级财政预算。在建立现代医院管理制度方面，实行院长聘任制，淡化院长行政级别，院长由同级医改领导小组聘任；落实经营自主权，赋予总医院人事管理、副职推荐、内部分配、年度预算和运营管理等自主权；实行编制备案管理，合理核定各级公立医院人员规模，由公立医院自主考录聘用人员，招聘结果报相关部门备案；实行总会计师制度，在县级以上医院设立总会计师岗位。

　　2.以医保支付方式改革为抓手，实行医保基金“双打包”制度，建立医疗行为引导机制。目前，三明市已形成了在总额控制下，以C-DRG收付费为基础，其他多种支付方式共存的多元复合式支付方式。一是实行县域医保基金打包支付。建立“一组团、一包干、两确定”机制，实行县域医保基金“总额包干、超支不补、结余留用”的激励约束机制，将医保控费的外在压力转化为医院节约成本提高效能的内生动力，引导总医院（医共体）和医务人员参与普及健康生活、优化健康服务。2020年，受疫情影响，全市公立医院医药总收入下降4.1%，但包干基金增加1.81亿元、增长7.09%，医院纯收入增加1.42亿元。二是按C-DRG分组打包收付费。三明市2018年1月1日起正式实施，目前病种组数800组，并配套制定临床路径206个，2020年C-DRG结算占比81.58%，节约医疗费用6970.69万元。

　　3.以公共卫生机构改革为抓手，建立医防协同融合新机制。一是纵向连贯。2017年三明市在组建总医院过程中，在总医院（医共体）专门设立公共卫生科，承担起公共卫生服务职责，县、乡、村三级公共卫生业务实现连贯、衔接，覆盖全体居民。二是横向协同。2017年，明确市妇幼保健院、皮肤病医院、台江医院（精神专科）参照执行公立医院综合改革薪酬政策。2020年7月全面推开疾控中心综合改革，疾控中心实行“公益一类保障、公益二类管理”，实现职能进一步强化，疾控中心对医院提供的可疑疾病样本及时开展病原学检测，及时作出权威检测结论，指导医生正确诊治和做好防护；加强疾病流行的分析研判，及时发布预警信息和防控策略，指导医生针对流行性疾病开疫苗处方。服务进一步拓展，允许疾控中心在完成法定职责的前提下，开展6大类233项社会化公共卫生技术服务，开展家庭医生签约服务。队伍进一步激励，提高市疾控中心高级岗位结构比例，允许疾控机构突破现行事业单位工资调控水平。完成总医院分配的健康教育与健康促进任务、提供社会化服务取得的收入，可用于增加绩效薪酬。

　　二、三明医改的成效

　　一是人民健康水平不断提高。城乡居民人均预期寿命明显增长，婴儿死亡率、五岁以下儿童死亡率显著降低。二是群众看病负担明显减轻。成乡居民医保住院患者次均费用实际报销比例由 46.25%提高到 67.56%。三是公立医院人均收入大幅提高。人员经费占医疗费用的比重由25.15%提高到45.98%，医务人员平均年薪由5.65万元，增加到16.93万元。四是医院收入结构不断优化。医疗服务性收入占比从18.37%提高到41.5%，药品耗材收入占比从60.08%下降到32.5%。五是城镇职工医保基金安全运行。城镇职工医保连续8年保持盈余。六是病人转外就医比率下降。没有因为改革导致病人流向出现异常。七是医疗资源流动更加均衡。基层医疗卫生机构诊疗人次占总诊疗量比例持续增加，且增幅明显高于公立医院同期增幅。八是医院医疗质量持续提升。患者住院总死亡率、手术患者总住院死亡率显著下降，急危重症病人抢救成功率明显提升。

　　三、三明医改的体会

　　一是党委政府大决心。三明市委、市政府始终把医改工作摆在重要位置，“一把手”亲自挂帅出征。二是多位一体大联动。坚持城市公立医院、县级公立医院和基层医疗卫生机构“三位一体”，医药、医保、医疗“三医联动”，市、县、乡、村“四级联推”的综合改革。三是社会各界大支持。医院是医改主阵地，医生是医改主力军。医院不为钱发愁，从逐利中解脱出来提升服务；医生不为工资失落，回归看病角色，留的下、稳得住。四是财政投入大保障。公立医院改革的关键是建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续性的运行新机制，政府必须承担起办医责任，特别是财政要履行公立医院基本建设、大型设备购置、重点学科发展、人才队伍建设等投入职责。