【以案说医】李顺民：真武汤合实脾饮合五皮饮治疗局灶系膜增生性肾炎

　　▲李顺民 广东省名中医，深圳市中医院主任中医师，二级教授，医学博士，博士生及博士后导师，全国名老中医药专家李顺民传承工作室指导老师，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴，国家自然科学基金评审专家，中国医院优秀院长，广东省劳动模范，深圳市名中医，鹏城杰出人才。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　陈某某，男性，36岁，初诊：2015-6-8。

　　发病节气：芒种后两天。

　　【发病过程】

　　主诉：双下肢浮肿2月。

　　既往史：既往有“慢性乙型病毒性肝炎”病史20余年，曾口服替比夫定抗病毒，现已停药。

　　【首诊证候】

　　现病史：2015年4月中旬出现双下肢浮肿，当时无尿量减少，无肉眼血尿等症，在外院住院，查尿常规：PRO3+；血生化：ALB27.6g/L，TC10.43,mmol/L，LDL-C7.93mmol/L，24h尿蛋白定量4.03g/L，诊断为“肾病综合征”。后患者转院住院，诊断同前，予降脂、抗凝、抗乙肝病毒、护肾及补充白蛋白等治疗。

　　现症见：双下肢及阴部水肿，乏力，畏寒，尿量少，腹胀纳差。

　　体格检查：舌尖偏红，根部少许黄腻苔，尺脉沉细。

　　辅助检查：

　　尿常规：SG1.027，PRO3+，GLU+；

　　血生化：TP33.2g/L，ALB12.6g/L；TC10.57mmol/L，LDL-C8.84mmol/L；

　　乙肝5项定量：HBsAg2886.65IU/ml，HBeAg233.55S/CO，Anti-HBc10.98S/CO；乙型肝炎病毒定量（内标法）4.02*105IU/ml。24h尿总蛋白3492mg。

　　ANA铺、ANCA、ANA（1:320）及风湿3项均未见异常；

　　泌尿系彩超示：双肾实质回声增强，皮髓质分界欠清；双侧输尿管、膀胱及前列腺均未见异常。

　　6月16日行肾穿刺活检术示：1、初步考虑局灶系膜增生性肾炎，首先考虑乙肝相关，尚需考虑的鉴别诊断有狼疮性肾炎、纤维样或免疫触须样肾小球肾炎；2、间质局灶片状炎细胞浸润，不除外伴有间质性肾炎。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：水肿-阴水（脾肾气虚夹湿瘀）

　　西医诊断：1、肾病综合征；2、病毒性肝炎，乙型，慢性

　　治法：健脾益肾，化瘀利水

　　处方：真武汤合实脾饮合五皮饮加减

　　附子10g，白术10g，黄芪50g，桂枝5g，防己10g，大腹皮15g，茯苓皮20g，姜皮10g，陈皮10g，生地黄20g，紫河车10g，龟甲20克，白茅根30g，泽泻15g，牵牛子10g，冬瓜皮30g，5剂，日1剂，浓煎分两次服。

　　西医西药：1、口服恩替卡韦片0.5mg qd抗病毒治疗；

　　2、口服甲泼尼龙片24mgqd调节免疫（待乙肝病毒定量下降2个数量级之后）；

　　3、口服碳酸钙D3片 qd补钙；

　　4、口服法莫替丁片20mg bid（餐时）护胃。

　　【按语】

　　本病例为李教授从脾论治慢性肾小球肾炎的临床医案。脾居中焦，主运化水湿，对全身的水液代谢起着至关重要的作用。

　　《内经》云：“诸湿肿满，皆属于脾”。若脾阳不足，则水湿内停，泛溢肌肤则水肿，三焦不畅，则腹胀纳差。而实脾饮功擅“温阳健脾，行气利水”，善治阴水，正如古人所言，“治阴水先实脾土”；脾土健旺，中焦气化畅通，湿有去路；真武汤具有温阳利水之功，主温肾阳，而实脾饮则主温脾阳，脾肾之阳同时得到温补，并联合具有利水消肿之功的五皮饮，则温阳健脾祛湿能力大大加强。

　　在临床实践中，李教授经常联合应用此方，治疗慢性肾炎属“脾肾之阳不足水湿内停”者，疗效显著。

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■