【以案说医】陈朝俊：乌梅丸治疗神经性贪食症

　　▲陈朝俊 广东省名医，主任中医师、教授、医学博士，广州市中西医结合医院脑病科主任，广州中医药大学博士生导师、江西中医药大学博士生导师，广东省首届名中医师承项目指导老师。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　顾某，女，80岁。初诊：2018年01月02日。

　　【发病过程】

　　主诉：多食易饥50余年，近期加重4个月。

　　【首诊证候】

　　现病史：患者诉50年前出现明显易饥感，每餐需食用3个鸡蛋，每日数次，症状逐渐加重，反复查血脂血糖均正常，近4个月来患者上述症状进一步加重，夜间饿甚，多方求医，无明显效果，排除糖尿病及甲亢病。

　　现症见：精神差，表情痛苦沮丧，多思忧虑，饥饿难耐，每2小时需进食4支鸡蛋，彻夜难安，并伴形寒肢冷，下肢尤甚，无多汗，无腹胀，贪食易饥，彻夜难安，不得眠，大便干硬，小便清长，夜尿频多，舌胖大有齿痕，尖红，苔薄白稍腻中有裂纹，脉寸关弦细，尺脉沉弱。

　　辅助检查：2018年01月02日，空腹血糖：6.59mmol/L。血脂尿酸、甲功均正常。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：消渴（上实下虚，胃火炽盛）。

　　西医诊断：非典型神经性贪食症。

　　处方：北沙参20g、麦冬20g、地黄30g、石膏30g、知母10g、牛膝10g、天花粉20g、黄连5g。水煎服，共3剂。观效。

　　【随诊过程】

　　二诊：2018年01月16日

　　诉服药后症状曾一度缓解，自行按照上述中药处方在院外购买服用后症状无缓解， 并且回复至就诊之初状况，现患者饥饿难耐欲哭，夜食数次，唯鸡蛋数枚方可缓解；并诉伴畏寒肢冷，喜热饮，纳多眠差，烦躁不安，小便清长，而又大便2日未解，舌红有齿痕苔薄白稍腻中有裂纹，脉寸关弦细，尺脉弱。为阴阳失调，水火不济、寒热错杂，调整如下：

　　中药处方（乌梅丸合益胃汤）：北沙参20g、麦冬20g、地黄30g、石膏30g、黄连10g、牛膝10g、天花粉20g、乌梅20g、当归10g、肉桂5g、附片10g（先煎）、白芍30g、枸杞子20g、淡竹叶10g、甘草9g。水煎服，共7剂。

　　三诊：2018年01月24日

　　诉服药后临床症状明显缓解，饥饿感明显减轻，纳量较前减少，眠可，二便可，继续守前法治疗。上方再服28剂，后随诊一月，症状消失。近日以卒中复诊，历时两年宿疾仍未复发。

　　【按语】

　　神经性贪食症，属于一种进食障碍，其主要表现为反复发作性、冲动性暴食等症。本例患者表现为多食易饥，乏力，符合中医“消渴病”范畴。首诊时辨证为胃阴不足，虚火上炎证，患者胃阴不足，胃阳偏亢致虚热内生，热扰胃脘，故见易饥，胃阴亏虚不能濡润大肠见大便干硬，舌红苔干有裂纹，脉弦细为阴虚内热征象。治以养阴益胃，清火生津为法，予益胃汤加减。方中生地、麦冬、沙参养阴润燥生津，石膏、黄连清胃火，知母、天花粉清热生津，牛膝引热下行。急则治标。

　　二诊患者诉服药后曾一度有改善，但其后回复如初，鉴患者同时伴有肢冷畏寒，小便清长，喜热饮的寒证，却同时存在口干舌燥易饥多食的热证以及大便干硬秘结的阴液亏虚证，属上实下虚，阴阳失调，水火互不相济之寒热错杂证，遂予乌梅丸合益胃汤加减，在前方基础上，加乌梅、白芍酸收敛阴，当归、地黄、枸杞滋肾养血，淡竹叶配合黄连清上热，肉桂、附片温脏祛寒，甘草调和诸药。

　　此案遣方宗张仲景乌梅丸虚实同治，温清并用，三焦同调之要义，完美收功。或阅单用乌梅丸可乎，以其中焦火炽日久，阴液大伤，故须以益胃汤助之。

　　乌梅丸源自《伤寒论》第338条文：“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利。”故乌梅丸适用于蛔厥证，成无己《注解伤寒论》所言：“肺欲收，急食酸以收之……脾欲缓，急食甘以缓之……寒淫於内，以辛润之，当归、桂、椒、细辛之辛以润内寒；寒淫所胜，平以辛热，姜、附之辛热以胜寒；蛔得甘则动，得苦则安，黄连、黄柏之苦以安蛔。”可见乌梅丸具有酸甘化阴，辛甘化阳，辛开苦降，调节阴阳的作用，故其应为治疗阴阳失调、寒热错杂的主方，根据“异病同治”原则，二诊时运用乌梅丸化裁治疗，正如《伤寒论》所言“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。经方取其要义，灵活运用，常得奇效。

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■