【以案说医】徐雯：青蒿鳖甲汤治疗案

　　▲徐雯 广东省名中医，广州医科大学附属中医医院硕士生导师、儿科主任中医师。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　案一：青蒿鳖甲汤治疗汗闭案

　　【基本资料】

　　何某某，男性，10岁，2000年7月28日初诊。

　　【发病过程】

　　患儿10天前因患“急性扁桃体炎”而服用清热解毒中药及阿莫西林胶囊，于服药次日起热退，治疗4天后发热、咽痛、咳嗽等症状消失。然病后患儿无汗，曾尝试进行剧烈的运动，也未使汗出，五心烦热，每于运动后加剧，疲乏，纳差，体温正常，大便秘结。曾往外院诊治，服用多剂解表、升阳、发汗之中药，均未奏效，遂求治于本院。

　　【首诊证候】

　　主诉：无汗、烦躁10天。

　　刻诊：神倦，皮肤干燥，触之如抚砂纸，遍身无汗，舌红苔薄，脉弦细。

　　辅助检查：查血常规、ASO、血沉等均正常。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：汗闭证。

　　证属：阴虚内热。

　　治则：养阴透热。

　　处方：

　　予以青蒿鳖甲汤加味：青蒿10克、鳖甲10克（先煎）、知母10克、丹皮10克、银柴胡10克、栀子6克、生地10克、牛膝10克、夏枯草10克、升麻10克、甘草3克，3剂，水煎服，每日1剂。

　　【随诊过程】

　　二诊

　　服药3剂后，患儿微汗出，五心烦热减轻。效不更方，守前方继服 3 剂。

　　三诊

　　患儿汗解，诸症消失而愈。

　　【按语】

　　汗闭证系指暑热之际饮热奔跑，阳气蒸发，当汗不汗之证。吴鞠通云：“盖汗之为物，以阳气为运，以阴精为材料”。《内经》亦云：“夺血者无汗，夺汗者无血”。究其成因，多因小儿乃稚阴稚阳之体，每于热病伤阴，或过服苦寒发汗之品或使用抗菌素后，导致阴液损伤，阴血不足，无以作汗，阳气受挫，阳郁不宣，升运不力，则无以泄汗，汗闭之证乃作。

　　青蒿鳖甲汤源自《温病条辨》，吴鞠通在《温病条辨•下焦篇》中曰：“夜热早凉，热退无汗，热自阴来者，青蒿鳖甲汤主之”。历代医家运用本方治疗温病后期，阴液已伤，邪热内伏之证，并广泛应用于内科杂病伴有虚热的疾病，都获得良好的效验。根据吴氏对青蒿鳖甲汤主证“热退无汗，热自阴来”的阐述，循其立方之旨，沿用青蒿鳖甲汤治疗小儿汗闭证。方中青蒿善清泄肝胆之热，鳖甲咸寒护阴潜阳，搜阴分之邪，二药配伍，如吴鞠通所曰：“青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也；鳖甲不能独出阴分，有青蒿领之出也”。此为全方之君药；知母、丹皮、生地助其养阴退热；五药组成了养阴液清虚热之代表方；加入地骨皮、银柴胡入阴分，清虚热；栀子以除烦解热；少佐升麻以升发阳气；甘草调和诸药。诸药配合，共奏养阴透热之功效。药证相符，颇具良效。

　　小儿汗闭证的治疗，须注意：⑴不可过用发汗、清热之品，因苦寒、辛发之品，使阴液更耗，汗源枯竭，无以作汗，加重病情；⑵不能令小儿剧烈运动或以厚被裹身，此不仅无助其汗出，反可加重其五心烦热、烦躁不安之证。⑶提倡多饮水、多休息，使汗液自然泄出，则伴随症状随汗而解。⑷应缓解小儿紧张、烦躁的情绪，使其保持轻松的心情，接受治疗，才可取得最佳的疗效。

　　案二：青蒿鳖甲汤治疗小儿便秘案

　　【基本资料】

　　于某某，女性，5岁3个月，2004年10月22日初诊。

　　【发病过程】

　　患儿1年余前无明显诱因而出现大便数日一行，干结难解，甚则肛裂出血，曾多方求医，服用中西药均未能奏效，便秘之证反复出现。

　　【首诊证候】

　　主诉：反复大便秘结1年余。

　　刻诊：大便五日未解，使用开塞露后排出少许大便如羊屎状，腹胀不适，烦躁易怒，寐欠安，口干口臭，五心烦热，纳尚可，舌红苔薄，脉滑数。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：小儿便秘。

　　证属：阴虚内热。

　　治则：滋阴清热，行气通便。

　　处方：

　　方以青蒿鳖甲汤加味：青蒿10克、鳖甲10克（先煎）、知母10克、丹皮6克、生地10克、牛膝10克、枳壳10克、川朴6克、玄参10克、甘草3克，4剂，水煎服，每日1剂。

　　【随诊过程】

　　二诊

　　服药1剂后，大便已解，但仍干结如羊屎状，继服3剂后，大便二日一行，呈条状，腹胀、五心烦热消失，烦躁易怒，口干口臭、寐欠安等减轻。药已奏效，守上方继进4剂。

　　三诊

　　患儿大便已能自解，大便成形，二日一行，伴随诸证已消失，纳可。嘱其坚持每日解大便一次，守上方加入云苓10克，每周服用2剂，以巩固疗效。

　　四诊

　　服药1月后自行停药，便秘之证未再出现，小儿纳食均可，精神爽利。

　　【按语】

　　便秘是小儿常见的病证，小儿脏腑娇嫩，脾常不足，饮食不节或热病伤阴，津亏肠燥，均可影响脾胃的正常运化和输送功能，导致便秘的出现，若便秘反复，则内热壅结，更耗阴液，输化失职，便秘之证日趋严重。

　　本案属阴虚火旺，津液干结之便秘。治疗上既要滋阴降火、又要生津行气，以增水行舟、行气运舟。方用青蒿鳖甲汤加入枳壳、川朴、牛膝、玄参，除青蒿鳖甲汤养阴透邪外，尚有枳壳、川朴行气助运之功，牛膝引火下行，玄参增液润肠，诸药配合，具有养阴祛邪，行气助运，润肠通便之功效。

　　案三：青蒿鳖甲汤治疗小儿口疮案

　　【基本资料】

　　杜某某，女性，3岁2个月，2004年6月11日初诊。

　　【发病过程】

　　患儿于1周前发热、咽痛，口腔粘膜溃疡，经服用清热解毒之中药，2日后热退，咽痛逐渐消失，然口腔溃疡反复不愈，复诊于本院。

　　【首诊证候】

　　主诉：口腔溃烂、疼痛1周。

　　刻诊：口舌溃疡，疼痛难忍，流涎，烦躁不安，手足心热，纳差，大便干结，舌红少苔，脉细数。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：口疮。

　　证属：阴虚内热。

　　治则：滋阴降火。

　　处方：

　　方以青蒿鳖甲汤加味：青蒿10克、鳖甲10克（先煎）、知母10克、丹皮6克、生地10克、牛膝10克、公英10克、皂角刺10克、甘草3克，3剂，水煎服，每日1剂。

　　【随诊过程】

　　二诊

　　服药3剂后，患儿口舌无新生之溃疡，原溃疡处潮红，糜烂减轻，手足心热、烦躁不安消失，纳食稍增，大便已解。效不更方，守上方加入山楂10克，再服药3剂。

　　三诊

　　患儿口舌溃疡已愈，伴随症状也随之消失。

　　【按语】

　　口疮是婴幼儿期常见的口腔疾患，《诸病源候论•口疮候》有“小儿口疮，由气血盛，兼将养过温，心有客热熏上焦，令口生疮也”的论述，指出心火上炎，可发为口疮。小儿乃纯阳之体，感邪后易化热入里，热病后期余邪未尽，热邪伤阴，阴液内耗，水不制火，虚火上炎，此时，再予清热解毒泻火之药则口疮反复不愈，当以滋阴降火透邪为治，使虚火得降，则口疮之证可愈。

　　本案以青蒿鳖甲汤滋阴降火透邪，加入牛膝引火下行，公英清热解毒，皂角刺消肿排脓以加强清解余邪之力，山楂与甘草配合，酸甘化阴，助阴液回复。诸药配合共奏滋阴降火，清透余邪之功，药中病机，故获佳效。

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■