【以案说医】陈镜合：附桂八味丸加减治疗慢性咽炎案

　　▲陈镜合 广东省名中医，广州中医药大学第一附属医院主任中医师。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　郑某，男，48岁，2008年5月12日初诊。

　　【发病过程】

　　自诉于2006年底始出现咽干不适，自觉咽中有痰黏感，每于受凉、劳作等情况下即加重。外院检查示：慢性咽喉炎。起病后患者曾用过阿莫西林、氧氟沙星等抗炎药及多种或清热利咽，或益气养阴的中成药以及外用鱼腥草、地塞米松等药物雾化治疗，收效一般。就诊时诉仍咽干有痰感，并伴见畏寒，乏力、睡眠质量一般。

　　【首诊证候】

　　主诉：咽部不适1年余。

　　刻诊：咽淡红，咽后壁见数个淋巴滤泡，稍充血，双侧扁桃体无肿大。未见化脓点及脓性分泌物，大便时溏，小便可，舌质淡红，舌苔白腻，脉大无力。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：慢性咽炎。

　　辨证论治：患者为慢性咽炎患者，现时无发热、局部化脓等急性感染征象，可予纯中药治疗。现阶段症状主要为咽干不适，咽中有痰感，伴有畏寒、大便溏等症状，咽部望诊仅是稍充血，色略暗红，不甚浮泽。结合舌脉象，考虑为肾阳不足，虚阳上越之候。

　　治则：补肾助阳、引火归元，兼清虚热。

　　处方：予附桂八味丸七剂加减治疗。

　　熟地20g、附子10g、肉桂5g（焗服）、丹皮10g、泽泻10g、牡蛎30g（先煎）、茯苓15g、知母10g、龙骨30g（先煎）、牛膝10g、细辛6g、砂仁10（后下）。

　　方中六味丸滋补肝肾，配伍龙骨、牡蛎咸寒入肝肾经潜浮越之虚阳，牛膝苦微寒，补益肝肾，有活血而引血下行、增上药镇潜之功。知母、丹皮清虚火，细辛为少阴肾经之药，引经而通阳气，破痰并除喉痹，合附子、肉桂小量使用，起导龙入海，引火归原之效，使龙雷之火下潜，阴阳协调。

　　【随诊过程】

　　二诊：2008年5月20日

　　服药后上证有所缓解，咽干症状明显减轻，精神纳眠好转，复诊时诉口干，咳少许白色痰。药已对证，故效不更方，本次在原方基础上去牛膝，加用白蔻仁5g（后下）、法夏10g以温中化痰，上方继用1周。

　　二诊：2008年7月10日

　　诉咽喉症状基本消失，因工作关系故未能及时复诊，药用完后。嘱其平素仍应注意饮食宜清淡为主，避风寒，防感冒，忌劳累过度，3月后随访，病情未复发。

　　【按语】

　　慢性咽炎是临床上的常见病、多发病之一，多由于急性咽炎反复发作、长期烟酒过度、嗜食辛辣烧烤食物或受粉尘、有害气体刺激、各种鼻病或慢性扁桃体炎经常刺激咽部引起的。以咽部不适，或疼、或痒、或干燥感，灼热感、烟熏感、异物感等为主症，病程迁延，症状顽固，且易复发。

　　西医治疗能缓解症状，但复发率较高，该病属中医学“喉痹”、“梅核气”范畴，传统认为其主要病机为肺肾亏损，津液不足，阴虚火旺，虚火上炎咽喉所致，常因风热邪毒上攻咽喉，或饮食不甚，恣食辛燥刺激之品致热邪上蒸咽喉而急性加重，其本以阴虚夹痰瘀多见，发病上与肺、肾等脏腑密切相关。

　　陈教授根据多年临床实践，认为中医对慢性的诊疗有独到之处，临床上可以以中为主进行诊治。若风热上攻，多以银翘散加减治疗，若饮食不慎所致，多以楂曲平胃散合凉膈散加减；若肺胃阴虚，多以玉女煎为基方加减，而肺肾阴虚，则予麦味地黄丸加味。

　　陈教授尤其指出该病病机除与阴虚有关外，尚与脾胃及肝的疏泄功能密切相关，因脾胃是后天之本，人体精血津液化生之源，如脾胃功能失健，则津液无以化生，气机升降失调，以致咽失津液濡养，故产生一系列诸如咽干、咽痒、疼痛、异物感等不适；足厥阴肝经“布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡”。

　　可见肝经循行与咽喉密切相关，又若肝失疏泄，肝气郁结，则气机不畅，条达无力，痰凝气滞，痰气交阻于咽喉，可发为喉痹。另外该病除有实火之外，也有虚火（无根火）致病，临床不可不识，不可不辩，正如《景岳全书·卷二十八》中说：“喉痹一证……然此证虽多由火，而复有非火证者，不可不详察也。盖火有真假……虚火不宜清者，即水亏证也；且复有阴盛格阳者，即真寒证也。”“又有火虚于下，而格阳于上，此无根之火，即肾中之真寒证也，非温补命门不可。”对于此类由命门火衰，格阳于上，无根之火上灼咽喉所致咽痛，必须以附桂八味丸等重镇潜阳之方剂加以治疗，若以清热利咽为法治疗，只会适得其反。

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■