【以案说医】陈镜合：真武汤合五皮饮加减治疗风湿性心脏病

　　▲陈镜合 广东省名中医，广州中医药大学第一附属医院主任中医师。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　唐某，女，42岁，2007 年9月10日初诊。

　　【发病过程】

　　患者诉近一周不慎受凉后起病，自服头孢类抗生素效果一般。

　　既往史：风湿性心脏病病史20余年。

　　【首诊证候】

　　主诉：胸闷、气促、咳嗽1周。

　　刻诊：精神疲倦，咳嗽、咳黄稠痰，胸闷、活动后气促，下肢中度浮肿，腹胀，纳差，畏寒，大便烂，小便偏少，眠一般。无恶寒发热等情况。舌淡红苔白滑，脉结代。

　　查体：HR115次/分，P95次/分，BP120/75 mmHg，心界向左下扩大，心前区可及细震颤，心律不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣听诊区可闻及舒张期开瓣音及收缩期4/6级粗糙吹风样杂音。双下肺可闻少许湿性啰音，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（-），腹部膨隆，叩诊移动性浊音（+），下肢中度凹陷性浮肿。

　　辅助检查：外院心脏彩超提示二尖瓣中重度狭窄并关闭不全，左心室扩大，中度主动脉瓣关闭不全，EF47%。心电图示：心房纤颤。患者拒绝住院治疗。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：风湿性心脏病。

　　辨证论治：陈老认为此患者为终末期风心病病人，治疗上当中西医结合。首诊时考虑心衰症状较为明显，治疗上需去除最常见之诱因，予希舒美0.5qd口服抗炎治疗。另外考虑口服药物奏效较慢，故首诊予西地兰0.4mg以及速尿40mg静推，配合地高辛0.125mg，qd 口服强心并控制心室率，呋塞米片40mg，tid结合螺内酯片20mg，tid保钾利尿，并拮抗醛固酮，卡托普利片12.5mg，tid扩管、抑制醛固酮、延缓心室重构，中医辨证上，现虽有咳嗽、痰黄稠等肺热表现，但患者神疲力乏，腹胀肿喘，足寒厥逆，表明现仍以脾肾阳虚为主要表现，《伤寒论》第316条“少阴病，……腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。……，真武汤主之”，且现已用希舒美进行抗感染治疗，中药没有必要重复进行清热化痰，徒伤胃气。

　　治则：温补脾肾，化气行水为法。

　　处方：真武汤合五皮饮七剂加减

　　茯苓皮15g、陈皮5g、大腹皮15g、五加皮15g、白芍10g、桑白皮15g、白术10g、枳实10g、熟附子10g（先煎）、黄芪15g、生姜5片。

　　【随诊过程】

　　二诊：2007年9月16日

　　用药后上症好转，咳嗽较前减轻，仍咳白色痰，腹胀减，下肢轻度浮肿，仍有轻微活动后气促，畏寒，纳眠一般。查体提示P85次/分，HR96次/分，房颤律，腹稍膨隆，移动性浊音叩诊阳性，舌淡红苔白，脉结代。陈师认为患者现时一般情况好转，现感染已有控制，且希舒美疗程已足，故停用希舒美。本次予用呋塞米针20mg静推减轻前负荷，余继续原西医治疗方案，中医则继续整体辨证调整方药，本次结合舌脉象，考虑脾肾阳虚，痰浊内阻之候，以真武汤合陈夏六君子汤七剂加减，

　　方药如下：

　　白芍10g、白术10g、熟附子10g（先煎）、党参15g、法夏10g、陈皮5g、茯苓10g、枳实10g、黄芪15g。

　　三诊：2007年9月23日

　　用药后上症缓解，间有轻微咳嗽，下肢轻度浮肿，无胸闷心慌，纳转可，时有上肢痹痛，查体提示P70次/分，BP115/70mmHg，HR85次/分，房颤律，腹稍膨隆，移动性浊音叩诊阴性，舌淡红苔白，脉结代。陈师认为患者现时一般情况好转，可以继续原西医治疗方案，中医则辨证调整方药，本次结合舌脉象，考虑为气虚血瘀之证，患者本有脾肾阳虚，不能推动血液运行，肌肤血行不畅可见肢体痹痛，治宜温通散寒利水，方药以黄芪桂枝五物汤合五皮饮加减。

　　方药如下：

　　黄芪30g、当归15g、桂枝15g、川芎15g、赤芍10g、大枣20g、党参30g、茯苓皮30g、炙甘草5g、生姜3片、大腹皮30g、五加皮15g。共予七剂。

　　西药予地高辛0.125mg，qd，呋塞米片40mg，tid、螺内酯片20mg，tid利尿，开博通用量调整为6.25mg口服。

　　用药后患者一般情况良好，定期门诊复诊，心衰症状控制可，生命体征大致平稳，随访两年来生活可自理，无住院治疗。

　　【按语】

　　原发性高血压是一种以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合征，具体病因尚不明确，目前研究表明该病是由多种基因遗传、环境及多种危险因素相互作用所致的全身性疾病。

　　在中医学上并没有相应的病名，只有类似本病症候的病名，如“头痛”、“眩晕”、“心悸”等。在临床中，陈镜合教授认为，高血压的治疗重点在于降压，只有有效降压才能真正保护对应的心脑肾等靶器官，才能改善预后，因此治疗上必须根据相关的循证医学指南使用西药，以达到有效降压、药效持久、控制血压平稳的目标。

　　而对于中医药在高血压上的运用，陈师反对脱离中医辨证而根据药理作用选用有降压疗效的中药进行治疗的模式，因为大多数的中医都是复方，含有不同的成分，比如菊花，研究表明白菊花含有含菊甙、腺嘌吟、氨基酸、水苏碱、胆碱等等许多成分，起降压作用的仅仅是其中一两种成分，相同的中药进入不同的个体，由于体质不同，对中药的反应也不尽相同，如部分阳虚的病人服用菊花后可能由于自身体质问题，不仅血压不下降，反而会出现血压升高的情况，故绝不可根据药理试验进行选药。

　　陈师认为中药治疗高血压不在于降压本身，而在于整体调节。中医药治疗高血压的价值在于改善中医证候，同时减轻服用西药带来的不良反应，以提高生活质量。

　　陈教授认为根据高血压病人所表现出来的伴随症状，病位主要在肝、心、脾，“肝体阴而用阳”，肝主疏泄，其用属阳，肝主藏血，其体属阴，肝失疏泄，肝气上逆，肝阴不足，肝阳上亢，皆可导致头痛甚至脑出血倾向；部分高血压病人体型偏胖，肥人多痰，痰湿困脾，久之脾虚不运，形成恶性循环，若痰饮凌心，则有心悸等；部分高血压病人有家族遗传病史，多为肝肾不足，先天不足所致。

　　如患者伴有头痛，平素心烦易怒，难眠，舌红苔黄脉弦滑者，辨证为肝阳上亢证，治宜平肝潜阳，予养肝之体清肝之用方加减；如患者伴有头痛，胃脘疼痛，餐后欲呕，畏寒肢冷者，辨证为肝寒犯胃证，方用吴茱萸汤加减；如患者表现为头晕，胸满心悸，舌苔白滑脉弦滑或沉者，辨证为中阳不足证，方用苓桂术甘汤加减；如患者表现为胸脘痞闷，食少便溏，体型偏胖，舌淡红苔白，脉滑者，辨证为脾虚痰湿证，治宜从痰论治，健脾化痰，方用二陈汤加减，兼有脾虚者用六君子汤加减；若患者见形体消瘦，头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗者，治宜补益肝肾，方用六味地黄丸加减。

　　陈教授认为高血压、糖尿病的治疗，需要患者的积极配合，“再好的医生也只是半个医生，有半个医生是你自己的”，这是陈师常对患者说的一句话，自我监测血压、血糖，能较好地反映出其血压、血糖波动的情况，有利于医生调整用药，医患共同合作，方能事半功倍。

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■