【以案说医】陈镜合：吴茱萸汤加减治疗寒性头痛案

　　▲陈镜合 广东省名中医，广州中医药大学第一附属医院主任中医师，2007年9月人事部、卫生部、國家中医药管理局授予全国老中医药专家。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　赵某某，男性，45岁，2006年7月12日初诊。

　　【发病过程】

　　诉2年前即反复头痛发作，多于前额及巅顶部明显，呈麻痛样，无向他处放射，自服去痛片后可缓解。本次在2周前淋雨后起病，头痛每次发作持续约10～30分钟不等，程度较为剧烈，得温则减，伴头晕、呕吐涎沫。自服去痛片、必理通等药无效，外院查CT、TCD、脑电图检查未发现明显异常，考虑神经性头痛，予服卡马西平等药效果一般。

　　【首诊证候】

　　主诉：反复发作性头痛2年余，再发2周。

　　刻诊：头部畏寒、口干。舌淡、苔白，脉弦。

　　查体：BP125/70mmHg，双侧瞳孔等圆等大，脑膜刺激征（-），病理反射未引出。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：寒性头痛。

　　辨证论治：患者本次淋雨受凉后急性起病，头痛得温则减，痛甚发作时伴见呕吐涎沫。

　　辨证：浊阴上犯，厥阴头痛。

　　治则：温经散寒，通络止痛。

　　处方：吴茱萸汤五剂加减。卡马西平效果一般，故换为对乙酰氨基酚片（1片 必要时）及地西泮片（5mg，睡前服用）对症服用。中药先予4剂，方详如下：

　　吴茱萸20g、党参20g、川芎30g、全蝎10g、地龙10g、蜈蚣2条、大枣10g、当归10g、生姜5片。

　　【随诊过程】

　　二诊：2006年7月15日

　　服药4剂后上证明显好转，头痛发作痛势减轻，未有服用所开之西药，考虑药已对症，守原方续进6剂，痛势再减，随访1月未见复发。

　　注：厥阴肝经与督脉会于巅项，寒邪上犯，清阳被扰故发为头痛，浊阴上犯伴见呕吐涎沫。《伤寒论》第378条：“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”的记载，本例患者药证相合，故以吴茱萸汤作基方加减治疗，伍用全蝎、地龙、蜈蚣等虫类搜风药，引药直达巅顶，使寒邪除，浊阴散，头痛得愈。

　　【按语】

　　陈教授对此喜用吴茱萸汤加减，患者头痛剧烈，并有眩晕等风痰上扰之象，故加用全蝎、蜈蚣等搜风通络之品。

　　头痛是指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛。古医籍纳入“首风”、“脑风”、“头风”、“偏头痛”、“真头痛”诸门，是临床上的常见症、多发症。祖国医学历代医家认为，头部经络为诸阳经交会之处，凡五脏精华之血，六腑清阳之气，都上会于此。若六淫外侵，七情内伤，升降失调，郁于清窍，清阳不运，皆能致头痛；新感为头痛，久病为头风。大抵外感多实证，治宜疏风祛邪为主；内伤头痛，多属虚证，治宜平肝、滋阴、补气、养血、化痰、祛瘀等为主。

　　陈教授认为，头痛为许多疾患的表现，既可为颅内因素，同样也可为颅外因素所致，因此首诊时务必明确有否颅内器质性病变，是否夹杂有喷射性呕吐、视物模糊、肢体活动障碍等危侯，临床排除了这些急危重症的征兆后，才能有的放矢地进行内科治疗。

　　在中医辨证上，陈教授十分重视风、痰、瘀三邪在头痛发病中的地位，认为无论是外风还是内风，均易挟寒、湿、热、痰、饮、瘀、火等病理因素而发病，而且“风为百病之长”、“高巅之上，惟风可到”、“伤于风者，上先受之”；另头为清窍，诸阳之汇，风阳上扰，最易夹杂痰瘀二邪，若失治，二邪阻络，使病程缠绵，头痛经久难愈。故风、痰、瘀三邪是头痛疾病发生发展的重要环节，它决定头痛的主要病理性质、演变及转归。