【以案说医】陈镜合：温胆汤合瓜蒌薤白半夏汤加减治疗心悸案

　　▲陈镜合 广东省名中医，广州中医药大学第一附属医院主任中医师，2007年9月人事部、卫生部、國家中医药管理局授予全国老中医药专家。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　颜某某，男性，51岁，2011年6月1日初诊。

　　【发病过程】

　　患者2月前出现双下肢水肿，气促心悸，胸闷胸痛，活动后症状加重，于外院就诊时诊断为冠心病、心功能不全，以地高辛、速尿、降压药等对症处理后，水肿已消，但仍活动后心悸气促，生活难以自理，遂有家属搀扶来陈师门诊求医。

　　【首诊证候】

　　主诉：劳累后气促心悸2月。

　　刻诊：气促心悸，心慌胸闷，活动后加剧，偶咯黄痰，无咳嗽，眠多梦，纳般，二便正常。舌质红苔薄黄，脉滑数。

　　既往史：高血压、冠心病史。

　　查体：无特殊，心彩超示患者肺动脉重度高压，二、三尖瓣轻度返流，心包少许积液。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：心悸。

　　辨证：痰浊痹阻胸阳、心虚胆怯。

　　治则：理气化痰、开胸行气。

　　处方：温胆汤合瓜蒌薤白半夏汤加减

　　法夏10g、陈皮10g、茯苓15g、甘草5g、白术10g、瓜蒌皮10g、薤白15g、枳壳10g、竹茹10g、大枣10g、白蔻仁10g（后下）。

　　【随诊过程】

　　二诊：2011年6月8日

　　服上方七剂，心悸气促明显好转，能自行散步，尚夜寐梦多，前方加远志10g再予七剂，西药用药方案不变。

　　三诊：2011年6月15日

　　偶有心悸气促，胃纳转佳，诉四肢恶寒，舌质淡苔薄白，脉缓。痰浊已化，卫阳不足，守前方稍作加减：

　　法夏10g、陈皮10g、茯苓15g、甘草5g、白术10g、瓜蒌10g、薤白15g、桂枝10g、党参15g、黄芪30g、白蔻仁10g（后下）。

　　四诊：2011年7月6日

　　已无明显心悸气促，患者诉自行登白云山未见气促心悸，四肢恶寒亦好转，舌质淡苔薄白，脉缓。继予四诊方配合开心片调理善后。

　　【按语】

　　此患者初诊时气促心悸，一般活动明显受限，心功能已达3级，经陈师中医治疗后，已可登白云山，心功能已恢复至1-2级。患者心悸气促本为心功能不全引起，西医予强心、利尿、扩张血管降压等处理，症状理应好转，为何此患者症状一直没有缓解？陈师认为西医无法认识到痰浊对心得影响，而早在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》对“痰浊闭阻胸阳”已有详尽之理法方药，如瓜蒌薤白白酒汤、枳实薤白桂枝汤、瓜蒌薤白半夏汤等汤证。此患者就诊时辨为痰浊痹阻胸阳，但已有化热之势，故投温胆汤合瓜蒌薤白半夏汤，痰浊得化，胸阳得振，则诸症皆平。

　　现时不少中医生在治疗心衰之中，往往类比西医“强心利尿扩血管”的原则，认为心衰病人的中医药方剂均应“活血温阳利水”，导致机械化用药，失去中医辨证论治的特色。陈师在此病例的诊治过程之中，并没有死板地抓住“心衰必补、心衰必利”的教条指导临床用药，而是捕捉病机，辨证施治，该患者在痰浊得化后心衰的症状便随之好转，说明中医治疗心衰不能简单而机械化地套用用西医原则用药。

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■